政策解读：解读《永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案》

政策解读：一图读懂《永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案》

YZCR-2025-33009

永州市医疗保障局

永州市财政局

永州市卫生健康委员会

关于印发《永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案》的通知

永医保发〔2025〕14号

各县市区（管理区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：

现将《永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案》印发给你们，请结合本地实际抓好工作落实。

永州市医疗保障局

永州市财政局

永州市卫生健康委员会

2025年8月1日

（2025年8月4日印发）

永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案

为加快推进省委十二届七次全会部署的三医联动、六医协同集成改革落实落地，进一步提高门诊医疗保障水平，深化医保支付方式改革，创新健康增值服务赋能基本医保参保机制和家庭医生签约服务提升行动，根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号），现就深化基层门诊统筹综合改革制定如下试点方案。

一、改革目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格落实“资金包”“政策包”和“服务包”，助推家庭医生签约服务，强化分级诊疗，提升门诊医疗保障水平，形成充分释放红利、具有永州特色的基层门诊统筹综合改革模式，实现群众得实惠，机构得发展，基金得安全。

      二、明确试点地区

根据县市区医保基金运行、紧密型医共体建设等情况，充分考虑县市区改革意愿，经报省医疗保障局同意，从2025年8月起在零陵、宁远、蓝山、江永、江华、道县等6个县区开展门诊统筹综合改革试点；其中，宁远、江永试点范围覆盖全县域，其他县区根据地方实际情况，可选择部分试点乡镇。

三、严格落实改革措施

在试点地区整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”，以家庭医生签约服务形式，按以下步骤开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。

（一）建立与服务质量挂钩的筹资机制。居民参保人员同时签订基础服务包和增值服务包，个性化服务包自愿选择签订（自费）。基础服务包和增值服务包中的公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，补助标准60元/人/年；普通门诊诊疗服务项目由居民医保基金保障，2025年基础人头费由县级医保部门商卫健部门、紧密型医共体，根据近3年门诊医疗费用水平、诊查费、医保基金支出、门诊人次数、参保人数以及增长预期等情况确定，报市级医保部门备案同意后实施。建立门诊统筹筹资总额调节系数，住院率每降低1个百分点，基础人头费增加10%；住院率每提高1个百分点，基础人头费下降10%。调节系数公式为：〔1+（上年度住院率-本年度住院率）*10〕。居民普通门诊筹资总额=居民医保参保人数×基础人头费×〔1+（上年度住院率-本年度住院率）*10〕，并控制在当年居民医保基金总额的10%以内。（责任单位：试点地区医保局、卫健局、财政局）

（二）建立与筹资挂钩的待遇调节机制。一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构就普通门诊就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销。建立特定政策清单项目，将高血压、糖尿病等50种药品纳入全市门诊统筹综合改革特定政策清单项目，按90%比例报销，各地可根据本地筹资水平、医疗费用等情况自行调整特定政策清单项目。医保支付限额按现行普通门诊统筹政策支付限额确定。鼓励试点地区将特点清单项目纳入“高血压、糖尿病”两病门诊用药保障。（责任单位：试点地区医保局、卫健局）

（三）建立与结算清算挂钩的质效评估机制

1.年度结算。未签约的或参保地（指县市区）与签约地（指县市区）不一致的参保居民普通门诊仍实行按项目付费。在参保地签约家庭医生的参保居民普通门诊由按项目付费改为按人头付费（按人头付费预算总额=签约参保居民人数×基础人头费），按月预付、按季度核算、按年结算。每月月初由医保部门按预算总额/12×90%付给签约基层医疗卫生机构，剩余费用根据年底评估情况及调节系数在1个月内支付。（责任单位：试点地区医保局）

2.评估清算。根据全省统一的基本评估指标体系，制定完善《永州市基本医疗保险门诊综合改革医疗服务质效评估办法》（见附件1），县级医保部门会同卫健部门在此基础上结合本地实际制定评估办法。建立与评估结果挂钩的年终清算机制，年底评估后一个月内，由县级医保部门会同卫健部门根据评估结果，对签约基层医疗卫生机构按梯度进行二次分配，二次分配资金池=筹资总额－签约参保居民门诊按人头付费支出－未签约参保居民门诊按项目付费支出。各地可根据实际情况对清算结算办法进行优化。（责任单位：试点地区医保局、卫健局）

（四）建立与评估结果挂钩的运行监测机制。根据改革成效评估需要，对签约医疗机构基金支出、个人负担、结算时效、服务质量等进行监测，制定与评估结果挂钩的运行监测机制和分级预警处置机制，试点地区可根据实际情况对运行监测机制进行调整（责任单位：试点地区医保局、卫健局）。

（五）职工医保参照居民医保执行

1.优先执行门诊统筹综合改革政策。在参保地（指县市区）签约的职工叠加享受改革政策和职工门诊共济保障政策，其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行改革政策，改革政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策；在其他医药机构按职工门诊共济保障政策进行保障。参保但未签约或参保地（指县市区）与签约地（指县市区）不一致的职工不享受改革政策，按职工门诊共济保障政策进行保障。（责任单位：试点地区医保局）

2.参照居民门诊统筹综合改革标准执行。职工医保基层门诊统筹综合改革的基础人头费、待遇水平、支付方式均按照居民医保基层门诊统筹综合改革的标准实施。年终清算时，需按照该签约基层医疗卫生机构签约参保居民人均基金支出，核算签约参保职工人均基金支出，具体公式为[（居民医保预算总额+居民医保二次分配金额）/签约参保居民人数]×签约参保职工人数－职工医保预算总额。（责任单位：试点地区医保局、卫健局、财政局）

     四、强化服务管理

（一）做好管理服务

1.实行签约服务。参保人自愿签约，未签约不享受门诊统筹综合改革服务包。参保人在改革地区选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为门诊统筹定点医疗卫生机构，登录“家医湘约-湖南省家庭医生签约服务信息系统”线上签约或到定点医疗卫生机构现场签约。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理辖区内的村卫生室（社区卫生服务站）作为其服务窗口纳入门诊签约服务管理。参保人在一个签约周期内不得变更签约医疗卫生机构。

2.2025年8月底前，试点地区基层医疗机构应按照参保人签约自愿原则，完成医保门诊统筹增值服务包签约确认，以2025年8月底确认的签约人数计算2025年按人头付费预算总额。2025年12月底前，试点地区基层医疗机构应按照参保人签约自愿原则，引导参保居民同时签订基础服务包和增值服务包，以2025年12月底确认的签约人数计算2026年按人头付费预算总额。因改革进程影响，试点地区2025年签约人数确认时间可适当延后，最长不得超过1个月。因特殊原因签约参保在签约机构未报销门诊统筹医疗费用前可取消签约，相应人头费在年终清算时予以扣除。（责任单位：试点地区医保局、卫健局）

3.加强政策衔接。门诊统筹综合改革实施范围限基层医疗机构（含村卫生室），在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。个性化服务包由家庭医生签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格目录，结合本机构实际制定，由签约对象自愿选择，费用由签约对象个人支付。原则上，签约但未参保的居民不享受医保普通门诊待遇，参保但未签约或参保地（指县市区）与签约地（指县市区）不一致的居民在参保地基层医疗卫生机构按原普通门诊统筹政策实施保障。在参保地（指县市区）签约的居民在非签约定点医疗卫生机构的普通门诊医疗费用由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付。（责任单位：试点地区医保局、卫健局）

4.协议管理。签约医疗机构要认真落实协议管理各项规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，规范诊疗行为，落实基层首诊、规范转诊，主动控制成本和医疗费用不合理增长，不得拒收、推诿病人，不得将无住院指征的病人纳入住院、不得虚假签约、冒名就医、虚列费用，积极参与医保政策宣传和基本医保参保动员，协助做好“一人一档”全民参保信息库建设等工作（责任单位：试点地区医保局、卫健局）。

5.药品采购使用。门诊统筹综合改革定点医疗卫生机构原则上应通过省医药集采平台（医保招采管理子系统）线上采购，严禁线下采购，严格落实药品销售零加成政策。鼓励村卫生室药品由所属乡镇卫生院统一配送使用（责任单位：试点地区卫健局）。

6.完善签约服务。探索紧密型县域医共体牵头全县域乡镇联合组建门诊统筹综合改革共同体，实行参保即签约，共同体内门诊就医按规定享受基础服务包和增值服务包，基本公共卫生服务经费保障和医保门诊统筹资金按规定支付给医共体，由医共体牵头组织分配。（责任单位：试点地区医保局、卫健局、财政局）。

五、实施步骤

1.拟制改革方案（2025年8月，市医保局、试点地区医保局）。根据近3年医保门诊统筹基金支出等情况，合理拟定门诊统筹人头费，测算基金支出情况，评估基金收支风险,制定改革方案和配套政策。试点地区应于8月底前将测算结果和实施细则报市医疗保障局备案。

2.完成门诊统筹综合改革信息系统改造（2025年8月，试点地区）。各地可在省门诊统筹综合改革信息系统运行框架下，结合本地改革措施和需要，对门诊统筹信息系统进行完善。

3.推进家庭医生签约与门诊统筹综合改革深度融合（2025年8月，试点地区）。各县市区医保局、卫健委共同做好家庭医生签约服务，在遵循自愿原则的基础上，引导2025年已签约参保人明确门诊统筹定点医疗卫生机构（含村卫生室）。

4.政策宣传和舆情监测（2025年9月，试点地区）。制发宣传政策、宣传海报，通过村微信群、村广播等广泛宣传门诊统筹综合改革政策，引导参保人主动签约。高度关注舆情变化，及时反馈和解决改革过程中发现问题，确保政策平稳过渡。

5.改革运行监测和评估（2025年12月，试点地区）。定期监测签约医疗机构基金支出、个人负担、结算时效、服务质量等数据，总结评估改革成效，适时完善门诊统筹综合改革措施。

六、工作要求

（一）强化组织实施。统一思想认识，严格对标工作要求，贯彻落实好相关政策，积极稳妥推动门诊统筹综合改革走深走实。要做好上半年已发生费用的清算和新老政策的衔接，做好基金测算评估，确保基金稳健运行。要加强对参保人员基层门诊统筹综合改革等政策的宣传和解读，为改革顺利推进营造良好环境。要加强改革运行情况监测，根据改革试点情况适时调整保障范围。

（二）强化部门职责。医保部门牵头组织实施基层门诊统筹综合改革，按时预拨、核算、结算门诊医保基金，加强业务指导和基金监管，规范目录药品使用及确定医药服务价格。卫生健康部门按要求做好常见病种和常用基本药物品种的统计制定、家庭医生签约服务提升行动和分级诊疗制度的实施，督促指导试点地区乡镇卫生院和村卫生室完善利益分配机制，签订门诊统筹综合改革基本公共卫生服务经费和医保门诊统筹按人头付费资金分配协议，确保基层医疗机构总体收益不受影响；要督促定点基层医疗卫生机构按时完成医疗、医保信息化和标准化改造，确保数据上传全面、准确、真实、及时。财政部门负责保障相关资金到位及规范使用，指导做好基金使用评估工作。

（三）强化监督管理。医保、卫健部门对门诊统筹综合改革同部署、同实施、同评估、同监管。规范协议内容，加强协议管理，探索运用大数据分析、场景监控等手段，加强签约履约、医疗行为、药品使用等方面的监管，严厉打击虚假签约、冒名就医、虚列费用等违规行为。发挥社会监督作用，动员社会各界参与监督，有效防控风险。进一步加大监管稽核力度，坚持对欺诈骗保零容忍，对涉及到套取医保基金的行为严肃处理。

此文件自印发之日起实施，有效期一年，试点地区与以往规定不符的按此文件执行。

附件：1.永州市基本医疗保险门诊综合改革医疗服务质效评估办法   

2.永州市门诊统筹综合改革运行监测机制

3.永州市基层门诊统筹改革特定政策药品清单

4.《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）