永政办函〔2015〕110号

永州市人民政府办公室

转发市民政局等部门

关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知

各县区人民政府，各管理区，永州经济技术开发区，市直有关单位：

市民政局、市财政局、市人社局、市卫计委、市政府金融办《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见》已经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

永州市人民政府办公室

2015年10月28日

关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见

市民政局  市财政局 市人社局

市卫计委  市政府金融办

为全面落实《社会救助暂行办法》，健全社会救助体系，充分发挥医疗救助在“托底线、救急难”方面的重要作用，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）和湖南省民政厅、财政厅、人社厅、卫计委、保监局《关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》（湘民发〔2015〕25号）精神，现就我市进一步完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作提出如下意见：

一、明确目标任务

在医疗救助制度已经实现城乡统筹、合并运行的前提下，结合实际，进一步完善基本医疗救助制度，科学设定救助档次和标准，提高救助水平，保障困难群众的基本医疗权益；在2015年年底前全面开展重特大疾病医疗救助工作，竭力帮助罹患重大疾病的困难群众解急救难，防止发生冲击社会道德和心理底线的事件。

二、明确医疗救助范围

最低生活保障家庭成员和特困供养人员为医疗救助重点救助对象。同时，要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象），以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。

三、完善医疗救助内容和方式

（一）规范资助救助

各级民政部门要对重点救助对象参保参合的个人缴费部分给予资助。其中特困供养人员给予全额资助（由财政特补全额参保的城镇三无人员除外），由县区民政部门根据供养人数（以审批在册发放供养金人数为准）和个人缴费标准，编制资助对象名册将资助资金直接划转县级医保或农合经办机构，统一办理参保参合手续。医保或农合经办机构收到资助款项后，应当根据民政部门提供的名册，逐人制发参保或参合证件，并通过乡镇社会救助和劳动保障事务中心发放到人。低保家庭成员个人缴费（参加城镇居民医保的指个人缴费标准减除财政特补后的自负部分）的资助比例，由县区民政部门根据本地筹资情况，按不低于个人缴费标准的30%确定，在医保和农合的年度缴费时间内，按当月审批在册发放低保金人员名单将资助资金一次性单独打卡发放到资助对象的低保金领取存折，受托金融机构在存折上注明“资助参保（合）”项目名称，由低保对象自行全额缴费参保。凡获得民政部门资助后，因本人未按时缴费参合参保的，不予受理其医疗救助申请。

（二）完善门诊救助

1、明确门诊救助范围、类型和标准。门诊救助只适用于重点救助对象。根据救助对象的具体情况分为特殊慢性病门诊救助、重特大疾病门诊救助。具体内容和标准如下：

（1）特殊慢性病门诊救助。各地根据本地实际，在湘民发〔2015〕25号文件所列的高血压病、糖尿病、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、垂体瘤、血友病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、肺结核病等11个病种中选择部分病种开展特慢病门诊救助，救助标准不超过500元/年。

（2）重特大疾病门诊救助。对患恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症透析等大病的低保家庭成员，年度内没有住院的，给予大病门诊救助。其中，纳入医保和农合特殊门诊政策补偿范围的，对其经医保或农合补偿后的政策范围内自负门诊费用按50%的比例救助，年救助标准不超过3000元；未纳入当地医保或农合特殊门诊政策补偿范围的，对其在具备正规资质的医疗机构看病的门诊总费用按70%的比例救助，年救助标准不超过5000元。属特困供养人员的，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险门诊费用支付后，政策范围内的自付门诊费用由医疗救助资金补助。

救助对象同时符合两种门诊救助类型的，同一年度内按就高不就低的原则只享受其中一种。

 2、规范门诊救助程序。门诊医疗救助每年度只救助1次，以上年12月至次年11月为申请周期。每年11月底前，符合门诊救助条件的重点救助对象凭县级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明、本年度门诊发票向低保（特困供养）管理归属地乡镇（街道）社会救助申请受理窗口提出门诊医疗救助申请，按救助类型填写门诊救助申报审批表，由乡镇（街道）民政办审核登记并汇总造册，连同附件材料一并报县区民政局复核审批后，在12月底前打卡发放到位。

（三）调整住院救助

1、调整完善基本医疗住院救助。重点救助对象患普通疾病或者未纳入当地重特大疾病救助病种范围的大病住院的，给予基本医疗住院救助。针对我市医疗救助工作存在与新农合制度衔接不到位，小额救助资金过多、大病保障乏力等问题，为整合有限的资金资源，保重点、救大病，对基本医疗住院救助政策作以下调整：

（1）根据新农合支付模式的调整变化，调整医疗救助支付范围。凡推行蓝山医改模式的县区，低保对象按“10+100”“50+600”的新农合补偿模式（统称10+100模式）支付住院费用的，其起付线以下部分属政策规定的完全个人自负费用，不纳入医疗救助范围。

（2）提高资金使用效益，合理限制小额救助支出。医疗救助资金支出压力较大，难以支撑开展重特大疾病救助工作的县区，在加大本级财政投入的同时，可以采用合理限制小额救助支出、调整支出结构的办法来弥补大病救助资金不足。即在县级医院未推行“10+100”模式，低保对象住院按常规途径报账补偿的，可以对其经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险补偿后，剩余的政策范围内自负费用达500元以上的纳入基本医疗住院救助。单次不足500元，但同一年度内多次住院，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险补偿后，剩余的政策范围内自负费用累计超过500元的，按累计数额计算纳入基本医疗住院救助。具体由各县区根据本地实际自行确定。

（3）提高住院救助比例。基本医疗住院救助年封顶线仍维持不低于5000元的标准，有条件的地方可根据本地资金筹集情况适当提高。低保对象在县乡级定点医疗机构住院，其经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后的政策范围内自负费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助；在县级以上或异地就医的按不低于50%的比例救助。

特困供养人员在县、乡两级定点医疗机构住院，其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。在县外治疗的，其经过上述各类保险支付后的政策范围内自负费用按不低于70%的比例救助。

2、全面开展重特大疾病住院救助。各地根据本地实际，在湘民发〔2015〕25号文件所列的儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、艾滋病机会性感染等9种疾病中选择部分病种开展重特大疾病救助，待条件成熟时再逐步增加病种范围。在封顶线设置上，除湖南省卫生计生委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定的儿童先心病、儿童白血病，民政部门按规定比例付费外，其他大病年度救助封顶线不低于1万元。其他大病救助的条件、救助比例根据救助对象类型分别确定，具体如下：

（1）重点救助对象的救助资金核算办法、救助比例均参照基本医疗救助执行；

（2）低收入救助对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员患重特大疾病住院治疗申请医疗救助，须政策范围内自负费用达2万元以上，且经民政部门低收入家庭核定机构认定为城乡低收入家庭的，方可按规定享受重特大疾病住院医疗救助，对其起付线以上的政策范围内自负费用按不低于60%的比例给予救助。

重特大疾病的诊疗项目、用药目录、医疗服务等，原则上参照基本医疗保险和城乡大病医疗保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或异地就医的救助对象应按规定履行转诊或报备手续。

3、结算程序及方式。重点救助对象住院的定点医院开设了医疗救助“一站式”即时结算窗口的，由救助对象提供低保证（特困人员供养证）、本人身份证、参合参保证等证明在出院时与医保农合实行同步即时结算。在未开通“一站式”即时结算窗口的医疗机构或异地住院的，出院时先由本人结算，然后持相关身份证明及基本医疗保险、大病保险补偿单向其低保（特困供养）管理归属地乡镇（街道）便民服务中心民政社会救助申请受理窗口提出申请，逐级申报审批。低收入救助对象和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员申请重特大疾病救助，必须提供身份证、疾病诊断证明、各类医疗保险补偿单及医疗费用发票等相关资料到户口所在地乡镇（街道）社会救助申请受理窗口提出申请，按相关规定授权民政部门进行家庭经济状况核查，经认定为低收入家庭对象后再逐级申报审批。

四、健全工作机制

（一）健全资金筹集管理机制。今后，省级财政在分配医疗补助资金时，将进一步加大对市县财政投入和筹资情况的考核力度，对落实配套资金好的市县给予倾斜。各县区财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。城、乡医疗救助财政基金专户分设的地方，在2015年底前要按《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）的要求合并。各地医疗救助资金累计结余不得超过当年筹集资金的15%，结余资金按规定结转下年使用，不得挪作他用。

（二）健全“一站式”即时结算机制。各地要随着筹资水平的提高，逐步扩大医疗救助“一站式”即时结算服务的覆盖范围。同时，结合医疗保险和医疗救助实际，尽快实现医疗保险与医疗救助信息管理系统的互联互通，促进各项基本医疗救助保障制度之间患者信息、诊疗信息、医疗费用信息的共享，构建运行有序的“一站式”同步结算平台。

（三）健全救助服务监管机制。要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

（四）健全社会力量参与的衔接机制。各地要探索社会力量参与医疗救助的衔接机制，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，通过政府购买服务或组织志愿者服务，为救助对象提供心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

五、工作要求

（一）加强领导，狠抓落实。各县区人民政府要切实加强对医疗救助工作的组织领导，民政、财政、人社、卫计委等部门要按照上级文件要求，结合当地工作实际，进一步细化医疗救助政策措施，研究制定重特大疾病医疗救助方案，确保在年底前全市全面建立重特大疾病医疗救助制度。政策调整后，所运用的医疗救助信息管理系统要衔接软件提供商及时进行调整。同时，要加大资金投入，搞好工作保障，切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。

（二）部门协作，合力推进。相关部门要按照国办发〔2015〕30号文件要求，各负其责、密切配合，共同抓好落实。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门作用，做好医疗救助政策的制定和组织实施, 加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助以及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接；财政部门要大力筹集并及时拨付医疗救助资金，加强资金管理和监督，提高资金使用效益；人社、卫计委要加强对定点医疗机构的监管力度，规范医疗服务行为，降低困难群众医疗成本，不断提高服务质量和水平。市政府金融办要配合相关监管部门加强对保险公司市场行为的监督管理，确保被保险人的合法权益。

（三）规范操作，确保公平。各级医疗救助工作经办人员必须严格按规定的对象范围、病种范围、救助比例和工作程序开展救助，不得超范围、超标准和超越程序违规救助；未实行“一站式”即时结算，而采用传统申报审批的救助对象，均应录入医疗救助信息管理系统核算救助金额。申请重特大疾病医疗救助对象名单应在其村（社区）公示栏公示，接受社会监督。凡弄虚作假、徇私舞弊，故意骗取医疗救助资金的，将按有关规定实行追责；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。