政策文件：关于印发《永州市深化基层门诊统筹综合改革试点方案》的通知

一、政策背景

2019年8月，省医保局、省财政厅、省卫健委印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号），该文件明确取消居民个人（家庭）账户，建立居民普通门诊统筹制度。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%。明确居民普通门诊统筹待遇标准：参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。

2025年3月，市医保局、市财政局印发《关于优化调整城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策的通知》（永医保发〔2025〕3号）将居民门诊统筹年度最高支付限额调整为420元。

2025年6月，省医保局、省财政厅、省卫健委印发《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号），明确各市州确定不少于1个县市区开展门诊统筹综合改革试点。

二、门诊基金运行情况

主要呈“三下降”趋势，改革势在必行。

1.门诊基金支出占比不大且逐年下降。2023、2024年全市居民门诊基金支出分别为1.65亿元、1.78亿元，分别占当年城乡居民医保基金支出总额的3.74%、3.73%，明显低于全省平均水平的3.93%、4.32%，距离10%的筹资规模上限有很大差距，且呈逐年的下降趋势。

2.门诊统筹实际报销比例不高且逐年下降。2023、2024年全市享受普通门诊统筹待遇的居民，实际报销比例分别为61.7%、58.5%，虽然高于全省平均的57.43%、57.98%，但呈逐年下降趋势，门诊保障水平有待进一步提高。

3.基层服务能力不强且医保基金支出占比逐年下降。大部分乡镇卫生院和村卫生室医疗服务水平不高，以公共卫生服务为主，就医人次少、基金支出占比小。2023年、2024年全市基层医疗机构基金支出占总基金支出占比分别为7.1%、7.0%，距离20%的要求差距明显，且呈逐年下降趋势。上级医院与基层医疗机构药品配备存在一定差异，造成用药不便。基药制度影响基层机构医疗机构药品配备和使用。

三、改革的目的

1.促进基层医疗服务能力提升。医保、卫生健康政策、资金、服务整合，通过打包付费、结余留用、超支不补，一方面增加基层医疗服务承接量，提高基层医疗机构的服务能力和服务动力，促进基层首诊；另一方面促使医疗机构合理诊疗、自主控费。

2.增强群众参保获得感幸福感。参保群众小病不出村，在家门口享受医保报销、公卫服务以及特定范围内的医疗费用提高报销比例，增强参保群众的获得感、幸福感，提高群众参保积极性。

3.确保基金可持续发展。加强对参保群众的健康宣教、慢病管理等服务，让小病及时发现、及时治疗，不至于转为大病或者延缓大病发病时间，提高门诊诊治效益。医保、卫生健康加强部门协作，对门诊改革同部署、同实施、同考核，提升改革效能，确保基金可持续发展。

四、主要内容

1.建立与服务质量挂钩的筹资机制。之前介绍过门诊统筹改革的目的，与基层医疗服务能力提升、群众参保获得感幸福感、基金可持续发展紧密相关的一个指标是住院率，因此我局在基础人头费的基础上根据住院率变化设立了一个调节系数，以体现试点地区改革成效。住院率每降低1个百分点，基础人头费增加10%；住院率每提高1个百分点，基础人头费下降10%，激励基层医疗机构加强健康管理，提升服务能力。

2.建立与筹资挂钩的待遇调节机制。一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销。建立特定政策清单项目，将高血压、糖尿病等50种药品纳入全市门诊统筹综合改革特定政策清单项目，按90%比例报销，试点根据筹资水平、医疗费用等情况调整特定政策清单项目数量，原则上筹资标准越高，特定政策清单项目越多，门诊保障待遇越好。

    3.建立与结算清算挂钩的质效评估机制。构建包含“签约参保人普通门诊个人负担比例”“住院率降幅情况”“签约参保人在签约医院门诊就诊率”“有效签约率”“特定清单药品配备率”“村卫生室一体化管理”“实地评估”“加分项“扣分项”“否决项”等十项综合评估指标体系。每年2月底前，县级医保部门会同卫健共同组织对签约基层医疗卫生机构改革成效实施评估，按得名设优秀、良好、合格、不合格四个等次。优秀等次预留金全额返还，共同分配二次分配资金池的50%；良好等次根据分差部分返还预留金，共同分配二次分配资金池的35%；合格等次预留金不返还，共同分配二次分配资金池的15%。不合格等次，不返还预留金，取消下年度门诊统筹签约协议，不参与二次分配。

4.建立与评估结果挂钩的运行监测机制。根据改革成效评估需要，对签约医疗机构基金支出、个人负担、结算时效、服务质量等进行监测，并与评估结果挂钩，确保门诊统筹综合改革安全平稳运行。

另外，需要说明的是职工医保基础人头费、实际基金支出等参照居民医保门诊统筹综合改革执行，职工在签约基层医疗机构享受叠加增值服务，不影响职工普通门诊待遇。