政策文件：关于印发《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（试行）》的通知

    一、文件起草的必要性

（一）现实有需要。目前，全市各定点医药机构职工门诊统筹处方使用管理较为混乱，各地对职工门诊统筹在定点医药机构使用处方管理要求不明，过度管理和管理不足同时存在，迫切需要规范全市职工门诊统筹处方管理。

（二）群众有诉求。自今年年初暂停互联网处方报销职工门诊统筹费用后，职工参保患者在定点零售药店报销门诊统筹只能使用实体医院处方，职工在定点零售药店报销职工门诊统筹费用不方便，发生多起投诉和信访事项。

（三）基金安全有要求。2023年底，职工门诊统筹发生集中挤兑门诊统筹待遇情况，主要原因是职工门诊统筹处方使用管理不规范，造成职工门诊统筹基金支出加大，需要进一步加强管理，提升管理效能。

二、文件起草的依据

根据《处方管理办法》（卫生部令53号）、《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）、《互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《湖南省医疗保障局办公室关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕3号）等法律法规及相关政策。

三、文件起草的过程。

2024年6月，根据《处方管理办法》（卫生部令53号）、《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）等文件精神，结合永州实际，起草了《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（征求意见稿）》；7月17日，经征求市卫健委和各县市区（管理区）医疗保障部门意见，修改完善后形成了《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（送审稿）》。8月，通过廉洁性评估和规范性文件合法性审查等程序。8月22日《永州市医疗保障局 永州市卫生健康委员会关于印发<永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（试行）> 的通知》（永医保发〔2024〕13号）正式印发实施。

四、文件的主要内容

1.明确哪些处方可以用于职工门诊统筹。职工凭定点医疗机构处方、定点医疗机构外配流转电子处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。

2.明确处方有效期限。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

3.明确处方开具药品最长用量时限。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。根据患者诊疗需要，对于临床诊断明确、病情稳定、用药未发生变化的慢性病患者，医疗机构可按规定开具长期处方，长期处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估。

4.明确哪些疾病不得开具长期处方。医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精神药品、抗微生物药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品不得用于长期处方。

5.明确哪些互联网医院的处方可以使用。职工门诊统筹应使用纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，不得使用省外或非我省定点的互联网医院电子处方。纳入协议管理的市内互联网医院开展职工门诊统筹业务时应将互联网医师、诊疗范围等向本地医保经办机构备案。

6.明确互联网医院开具电子处方的具体条件。互联网医院不得为首诊患者开具互联网医院处方。互联网医院在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。

7.明确非首诊患者需提供哪些资料。非首诊患者通过互联网医院开具处方报销职工门诊统筹应提供在实体医疗机构就诊记录（居民电子健康卡记录）、病历资料、实体医院处方、诊断证明书或医保结算单等资料。

8.明确定点零售药店应为每个职工门诊统筹患者建立档案备查。定点零售药店为参保职工建立的电子档案或纸质档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历（电子健康卡就医记录、诊断书、医保结算单）、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等。

9.明确长期处方病种。按照湖南省首批长期处方适用慢性病病种目录，规定了共98种长期处方病种。

10.明确定点医药机构哪些行为违规。未认真核对参保患者身份，导致冒名使用职工门诊统筹报销医药费用的；未认真核对患者首诊情况，导致首诊患者通过互联网医院处方报销职工门诊统筹医药费用的；未认真核对处方情况，导致使用无效处方、省外非定点互联网医院处方报销职工门诊统筹医药费用的；未认真核实既往就医情况，导致家庭储备用药、无疾病购药等报销职工门诊统筹医药费用的；未认真研究职工门诊统筹政策，不接受有效病历资料，未按规定提供职工门诊统筹报销服务的；诱导参保职工在定点医药机构集中刷卡报销门诊统筹的；将医保目录外药品串换为医保目录内药品报销职工门诊统筹的；违反药品价格相关规定的；拒绝职工合理诉求，不按规定开展处方流转或开具外配处方的；其他违反法律法规和政策的行为。