政策解读：解读《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（试行）》

政策解读：一图读懂《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（试行）》

YZCR-2024-33006

永州市医疗保障局 永州市卫生健康委员会

关于印发《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法（试行）》的通知

永医保发〔2024〕13号

各县市区（管理区）医疗保障局，卫生健康局：

为加强和规范职工门诊统筹处方使用管理，市医疗保障局联合市卫生健康委员会研究制定了《永州市职工门诊统筹处方使用管理办法(试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

永州市医疗保障局

永州市卫生健康委员会

2024年8月22日

永州市职工门诊统筹处方使用管理暂行办法

（试行）

为加强和规范职工门诊统筹处方使用管理，根据《处方管理办法》（卫生部令53号）、《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）、《互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发〔2022〕12号）》等法律法规及相关政策，特制定本办法。

第一章  总则

第一条  全市定点医药机构开展职工医保门诊统筹适用本办法。　　

第二条  职工凭定点医疗机构处方、定点医疗机构外配流转电子处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。

第三条  定点医药机构（定点互联网医院）医师和药师应严格遵守处方规范和管理制度，认真执行职工门诊统筹政策规定，遵守医德医风，与患者保持良好沟通，保障患者知情同意权，维护患者合法权益。

    第四条  定点医药机构（定点互联网医院）医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，并对用药品种、数量、剂量进行合理控制。

第二章  处方使用

    第五条  医疗机构医师开具处方，鼓励优先选择国家基本药物、国家组织集中采购中选药品以及国家医保目录药品。

第六条  处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第七条  处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

第八条  根据患者诊疗需要，对于临床诊断明确、病情稳定、用药未发生变化的慢性病患者（长期处方病种见附件），医疗机构可按规定开具长期处方，首次长期处方必须在实体医疗机构开具。长期处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。当处方药品种发生变化时，应重新提供医疗机构开具的处方。

第九条  医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精神药品、抗微生物药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品不得用于长期处方。

第三章  互联网医院处方使用

    第十条  职工门诊统筹应使用纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，不得使用省外或非我省定点的互联网医院电子处方。

第十一条  纳入协议管理的市内互联网医院开展职工门诊统筹业务时应将互联网医师、诊疗范围等向本地医保经办机构备案。定点零售药店与互联网医院合作，为参保职工提供互联网诊疗服务的，应当将其所合作的互联网医院报本地医保经办机构备案。

第十二条  互联网医院在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，互联网医院及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。

第十三条  互联网医院不得为首诊患者开具互联网医院处方，定点零售药店不得为首诊患者使用互联网处方报销职工门诊统筹费用。互联网医院在线开具的处方必须有医师电子签名或签章。

    第十四条  非首诊患者疾病治疗过程具有连续性，患者未治愈，首诊之后的诊疗为复诊。同一疾病治愈后再次患上该疾病者，视为首诊患者，应先由实体医疗机构明确诊断，互联网医院可以针对相同诊断进行复诊（如感冒治愈后，再次患感冒者，仍视为首诊患者）。

第十五条  非首诊患者通过互联网医院开具处方报销职工门诊统筹应提供在实体医疗机构就诊记录（居民电子健康卡记录）、病历资料、实体医院处方、诊断证明书或医保结算单等资料，互联网医院和定点零售药店应保留患者在实体医院就医资料，认真核查疾病名称、既往处方等，并为患者建立档案备查（建立档案后相应病种无需重复提供既往资料）。

    第十六条  定点零售药店为参保职工建立的电子档案或纸质档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历（电子健康卡就医记录、诊断书、医保结算单）、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等。

第四章  责任和义务

第十七条  各地医保部门应加强职工门诊统筹使用定点医药机构使用处方的监管，对违规开具处方，造成医保基金损失的，违规医疗费用医保基金不予支付，并按规定给予处罚。

    第十八条  各地医保部门支付处方开具的符合规定的药品费用，不得对单张处方的数量、金额等作限制，参保人应按规定享受待遇。

第十九条  各地卫生健康部门加强对本地医药机构开具处方进行监督指导，对违规开具处方行为进行查处。

第二十条  定点医疗机构应按规定为职工参保人提供处方流转服务，根据职工需求合理开具外配处方。定点医药机构应按规定开展诊疗服务，对凭互联网医院电子处方就医购药的患者，应认真核实身份信息和参保信息，排除首诊患者，核对疾病名称等，避免参保患者违规使用互联网医院电子处方报销职工门诊统筹费用。

第二十一条  定点医药机构有以下行为，按协议约定和国家省有关规定处理：

1.未认真核对参保患者身份，导致冒名使用职工门诊统筹报销医药费用的；

2.未认真核对患者首诊情况，导致首诊患者通过互联网医院处方报销职工门诊统筹医药费用的；

3.未认真核对处方情况，导致使用无效处方、省外非定点互联网医院处方报销职工门诊统筹医药费用的；

4.未认真核实既往就医情况，导致家庭储备用药、无疾病购药等报销职工门诊统筹医药费用的；

5.未认真研究职工门诊统筹政策，不接受有效病历资料，未按规定提供职工门诊统筹报销服务的；

6.诱导参保职工在定点医药机构集中刷卡报销门诊统筹的；

7.将医保目录外药品串换为医保目录内药品报销职工门诊统筹的；

8.违反药品价格相关规定的；

    9.拒绝职工合理诉求，不按规定开展处方流转或开具外配处方的；

10.其它违反法律法规和政策的行为。

第三章  附则

第二十二条  本办法从下发之日起实施，有效期2年。与本办法规定不一致的，按本办法执行。

    第二十三条  本办法由永州市医疗保障局负责解释。

    附件：湖南省首批长期处方适用慢性病病种目录（98种）