政策解读：解读《永州市中医康复类病种住院按床日付费方案（试行）》

政策解读：一图读懂《永州市中医康复类病种住院按床日付费方案（试行）》

YZCR-2024-33005

永州市医疗保障局 永州市财政局 永州市卫生健康委员会

关于印发《永州市中医康复类病种住院按床日付费方案（试行）》的通知

永医保发〔2024〕11号

各县市区（管理区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市局机关各科室、局属各单位，相关医疗机构：

现将《永州市中医康复类病种住院按床日付费方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到问题，请及时报告。

永州市医疗保障局

永州市财政局

永州市卫生健康委员会 

2024年7月15日

永州市中医康复类病种住院按床日付费方案（试行）

为进一步贯彻落实习近平总书记关于做好中医药守正创新、传承发展的指示精神,充分发挥中医药在疾病康复中的重要作用，推进医保多元支付方式改革，完善符合康复病例诊疗特点的基本医保支付方式，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，结合永州实际，制定中医康复类病种住院按床日付费（以下简称床日付费）实施方案。

一、覆盖范围

（一）医疗机构范围。满足《中医医院康复科建设与管理指南（试行）》、《综合医院康复医学科基本标准（试行）》、《康复医院基本标准（2012年版）》等有关要求，可提供中医康复治疗服务的定点医疗机构。

（二）覆盖人群。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在我市具备独立康复医学科的定点医疗机构发生的中医康复类疾病住院医疗费用实行床日付费。

（三）病种范围。在充分调研定点医疗机构中医康复诊断及中医康复治疗基础上，病种范围并结合参保群众实际需求，暂定脑卒中后康复治疗、骨折（伤）病康复治疗两类中医康复优势试点病种纳入按床日付费。

二、结算标准

（一）根据参保患者医疗、康复、护理需求的不同，将试点病种急性后期康复治疗划分为两个阶段。第一阶段为从康复之日起至30天，指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，经综合评定具有医疗康复效果，需要进行积极康复治疗以恢复、改善患者自理能力的。第二阶段从康复第31起至90天，指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍，经综合评定具有医疗康复必须，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的。

（二）根据中医康复医疗特点，结合试点病种近3年次均住院医药费用、平均住院天数，综合考虑医药费用上涨、医保基金承受能力、社会经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，确定不同级别定点医疗机构试点病种分段按床日付费定额标准，具体见附件1。中医药康复项目（含中草药、中医诊疗项目等）占总费用30%以上的，可在床日付费标准基础上增加10%。床日付费定额标准按照DIP结算办法折算成DIP分值进行结算。床日付费定额标准按年度动态调整。

床日费用转为DIP分值计算公式：床日定额分值=实际住院天数*床日定额标准/全市次均费用*100。

（三）医保基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用为按统筹地区医保待遇政策计算出的个人应承担的费用。

（四）参保患者依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇，不受床日付费影响。参保患者因患规定病种连续在同一定点医疗机构进行住院治疗和医疗康复的，只负担一次住院起付标准，分别按照普通住院和床日付费进行结算；在不同定点医疗机构住院分别进行急性期治疗或医疗康复的，分别负担住院起付标准；参保患者康复期中途出院后，再次住院康复的，按规定负担住院起付标准。

三、准入条件

（一）设置有康复独立病区；

（二）纳入床日付费的病例符合其中医康复诊断标准；

（三）参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经康复医学类主治医师或主管治疗师及以上医师综合评定，需进行康复治疗的，自转入康复医疗住院之日起实行按床日付费；

（四）纳入床日付费的病例符合康复费用达到总费用的50%及以上。

四、退出条件

（一）住院日≤10天的当次住院医药费用；

（二）康复医疗患者合并躯体疾病或合并症、并发症等的，当诊治躯体疾病等的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上；

（三）患者意识障碍的、植物状态超过一年的；

（四）住院时间超过90天的，或参保患者康复期满后，因同一疾病（无新发病灶）再次入院治疗的，按现行DIP政策结算；

（五）患者病情平稳，阶段康复评定ADL（改良Barthel指数）达80分以上者可以出院的，或入院2个月康复ADL评分无进步的停止按床日付费。　

五、其他

（一）实施中医康复按床日付费的定点医疗机构应设立独立的康复医学科，并严格执行国家卫健委《综合医院康复医学科基本标准（试行）》《康复医院基本标准》等相关要求。定点医疗机构自愿向所属医保部门提出申请，由医保部门评估核定康复医师和康复治疗师备案手续后，按照床日标准进行付费。

（二）各定点医疗机构应严格按照临床诊疗规范和路径提供服务，不得降低医疗服务标准。对中医康复病人按照中国康复医学会等行业要求，定期开展康复评估，准确填报医保基金结算清单，如实记录患者病情和治疗情况。患者病情平稳，阶段康复评定ADL（改良Barthel指数）达80分以上者可以出院。出院时ADL水平未达到康复进步标准的（即每日进步分数之和），诊治定点医疗机构应详细说明原因并存档备查。

（三）医保经办机构将根据各定点医疗机构诊治患者情况、费用情况，结合医保结算清单、处方明细、电子病历等进行审核并定期分析。对不符合入院标准、低标准收住院、分解住院、不合理诊疗等违法违规行为进行严肃处理。

中医康复类病种住院按床日付费有关政策从9月1日起正式执行，试行期一年。凡与本通知不一致的,以本通知为准。本《方案》由永州市医疗保障局负责解释。

附件：1.中医康复病种按床日付费定额标准

2.中医康复病种诊断名称对照表