政策解读：解读《永州市医保定点村（社区）卫生室门诊统筹基金使用和监督管理办法（试行）》

政策解读：一图读懂《永州市医保定点村（社区）卫生室门诊统筹基金使用和监督管理办法（试行）》

YZCR-2023-33006

永州市医疗保障局

关于印发《永州市医保定点村（社区）卫生室门诊统筹基金使用和监督管理办法（试行）》的通知

永医保发〔2023〕26号

各县市区（管理区）医疗保障局，局机关各科室，局属各单位，各定点医疗机构：

现将《永州市医保定点村（社区）卫生室门诊统筹基金使用和监督管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                               永州市医疗保障局

                               2023年12月1日

永州市医保定点村（社区）卫生室门诊统筹基金使用和监督管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步规范村（社区）卫生室使用医保基金行为，提升医保基金使用效率，切实减轻参保群众医疗费用负担，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等精神，结合我市医疗保障工作实际，制定本试行办法。

第二条  村（社区）卫生室应依据国家法律法规和政策规定，为参保人提供规范、优质、高效的门诊诊疗服务，执行、宣传好国家医保政策。

第三条  村（社区）卫生室门诊统筹遵循以下基本原则：

（一）坚持便民利民，促进分级诊疗；

（二）坚持保障基本，待遇公平适度；

（三）坚持总量控制，确保基金安全；

（四）坚持协议管理，压实工作责任。

第二章  保障范围和待遇标准

第四条  参保人在定点村（社区）卫生室就医发生的符合政策规定的诊查费、医药费、耗材费等费用。

第五条  下列情形不纳入村（社区）卫生室门诊统筹基金支付范围：

（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省职工基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕67号）等规定的医疗费用；

（二）参保人按规定享受的门诊慢特病医疗费用；

（三）已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用；

（四）其它不符合基本医疗保险基金支付范围的费用。

第六条  村（社区）卫生室门诊统筹实行预算管理。各县市区（管理区）医疗保障部门根据近三年的门诊报账情况预计下年度各乡镇门诊支出，经报市医疗保障部门审核后，严格按照支出预算执行。适时推进门诊按人头、按病种等支付方式改革。

第七条  在一个结算年度内，参保人门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额按照省市医疗保障行政部门相关文件规定执行，未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。

第三章  村（社区）卫生室的管理与考核

第八条  村（社区）卫生室在诊疗中应做好如下事项：

1.核实身份。就诊时采用读卡或刷卡机或医保电子凭证人脸识别，10岁以下儿童系统设定可以手工录入有效，10岁以上手工录入身份证号无效（读卡或人脸识别医保电子凭证），所持身份证或社会保障卡必须人证相符，不相符的不得享受报账待遇。

2.因病施治。要合理检查、合理治疗、合理用药。

3.建立台账。就医要有登记、用药有处方、收费有单据、诊疗有台账，台账上有就医人的联系电话和签字。

4.实时上传数据。将病人的医疗总费用、报销金额、个人自负金额，以及疾病诊断、药品、耗材、诊疗项目等明细数据实时上传至医保信息平台。

5.费用结算。参保人就医后，在政策范围内只支付个人应负担的医药服务费用，门诊统筹报账金额由村（社区）卫生室垫付。

6.就医、报账资料全部按规定留存备查。

第九条  村（社区）卫生室执行6个统一

1.统一使用电脑打印的门诊收费票据。

2.统一执行《处方管理办法》。

3.统一门诊服务项目和收费标准。

4.统一执行《湖南省乡村医生基本用药目录》。

5.统一账目管理。门诊账目由辖区内乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）统一管理，实行报账制。

6.统一价格及配送。药品价格统一，以乡镇为单位集中统一配送。

第十条  村（社区）卫生室应履行以下义务：

1.在醒目处悬挂“永州市医疗保险定点医疗机构”标示牌，并公示营业时间及联系电话，方便群众联系就诊。

2.强化医保政策宣传。必须规范建立药品耗材进销存管理制度和医药诊疗项目价格公示制度，确保药品耗材进货渠道可溯源、库存可备查、销售有明细、价格有公示。积极宣传医保门诊统筹政策，协助做好城乡居民参保筹资工作。严格执行“按比例报销”的费用分担制度，禁止歪曲门诊统筹政策，误导参保人员“无病门诊开药”现象发生。

3.执行实名就医。严格执行参保人员实名制就医的管理规定，在诊疗和购药服务过程中认真核实参保人员身份，在确定就医或购药人员所持医疗保障凭证（医保电子医保凭证）为同一人后，方可向其提供规范的诊疗或购药服务。原则上同一人每日只能报销一次门诊费用。

4.规范医疗服务行为。严格按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得违反诊疗规范超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

5.如实录入数据。村（社区）卫生室必须按实录入参保人员医疗费用总金额、报销金额、参保人负担金额以及患者诊疗过程中对应的病名、药品、耗材、诊疗项目等明细数据，并实时传输至医保信息平台中，确保参保人员看病有登记、用药有处方、收费有收据、诊疗有台账。

6.村（社区）卫生室必须保存真实完整的药品耗材购进记录，按规定建立健全药品的进销存台账，使用规范的专用收据并留存销售凭证。要做到账账相符，账实相符。药品耗材购进记录应当包含购入发票、随货同行单、名称、规格、剂型、厂名、批准文号、数量、价格等，确保其可追溯性。

7.账目公示。每月将门诊账目上交乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）审查，并按档案管理相关规定予以保存。

8.配合检查。医疗保障部门进行监督检查时，被检查对象应当给予配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

9.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第十一条  费用结算

1.各乡镇卫生院要建立医保费用结算保障机制，对定点村（社区）卫生室发生的应当由医疗保障基金报销的门诊统筹费用，由乡镇卫生院按规定实行按月结算。各村（社区）卫生室的预留金拨付，由县市区（管理区）医疗保障部门对乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）的考核和乡镇卫生院对村（社区）卫生室的考核结果予以确定。

2.各乡镇卫生院要加强对定点村（社区）卫生室日常监管，定期对医保协议履行情况、医保基金使用情况等进行督导检查。每月收到村（社区）卫生室门诊统筹报账基金汇总表后，必须派人抽查定点村（社区）卫生室门诊处方，核对相关数据，确保纸质表与电子表（网络传输）必须完全一致。且汇总表上应有村（社区）卫生室、乡镇卫生院负责人和审核人员签字。

第十二条  将村（社区）卫生室门诊统筹纳入对乡镇卫生院的考核，具体考核办法见考核标准。

第四章  门诊统筹基金使用监督

第十三条  压实医保基金监管责任。压实乡镇卫生院对所辖村卫生室医保基金使用的主体责任,实施乡村一体化统筹监管，各乡镇卫生院每月要对辖区内村卫生室医保基金使用情况进行监管检查,对医保报销单据、处方等进行初审,发现异常情况及时上报县市区（管理区）医疗保障部门。各县市区（管理区）医保部门采取“双随机、一公开”抽查方式对各乡镇卫生院所辖村卫生室开展检查,全年抽查率不低于10%。

第十四条  深入开展日常监督检查。针对基层定点医疗机构多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一、门诊统筹限额人数较多、单月数据异常增长、同一家庭成员同一时间段集中结算等异常数据信息进行重点分析,建立问题线索台账，锁定重点疑点开展专项稽核。查主管乡镇卫生院主体监督责任落实情况，看是否督促、指导其负责的村卫生室做好进销存管理工作；查村卫生室就诊记录，看有无滞留社保卡、套刷门诊统筹资金的情况；查村卫生室对就诊人员身份核查情况，看是否存在未核查就诊人员相关信息，仅凭就诊人员身份证号码进行医保结算情况；查村卫生室对《永州市医疗保障医疗服务协议》落实情况，看是否严格按照协议规定，落实“四个一致”的工作程序（即门诊就医登记簿、处方笺及结算单、门诊病历档案、录入电脑的信息四个一致）。坚决打击串换药品、利用个人身份信息套刷门诊统筹基金等欺诈骗保行为。

第十五条  强化部门协同监管。要紧密联动公安、检察、卫健、市场监督管理等部门，实现信息资源共享，开展联合执法，形成齐抓共管、协同推进的医疗保障基金监管工作格局，提升联合监管职能，维护医保基金安全。

第五章  违规与处罚

第十六条  违反第九条、第十条之规定，由医疗保障部门依据相关规定进行处理；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第十七条  下列情况，门诊统筹基金不予支付：①不使用统一的门诊收费票据的；②不使用统一的门诊专用处方的；③超出门诊补偿范围的服务项目以及超标准收费的；④将《国家医保目录》外用药串换成《国家医保目录》内、搭车开药、过度医疗的等。

第十八条  对弄虚作假，骗取套取医保基金的行为，一经查实，除按《医疗保障基金使用监督管理条例》和协议等相关规定处理外，依法依规追究相关人员责任。

第十九条  下列情况取消村门诊统筹定点卫生室资格：

1.弄虚作假、骗套医保基金，情节严重的；

2.不及时结算参保人门诊统筹报账基金的；

3.未按标准化村（社区）卫生室要求运转的（包括账目混乱、出现重大医疗质量问题、医疗事故等）；

4.《医疗机构执业许可证》被吊销的；

5.其它严重违规、违法的行为。

第二十条  乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）未尽到管理职责的，对定点村（社区）卫生室的违规问题承担领导责任，存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。

第二十一条  本办法适用于全市定点村（社区）卫生室。

第二十二条  本办法自下发之日起实施，有效期2年，现有其他文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。

    第二十三条  本办法由永州市医疗保障局负责解释。