政策解读：解读《关于建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度的通知》

政策解读：一图读懂解读《关于建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度的通知》

 YZCR-2023-33004

永州市医疗保障局

关于建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度的通知

永医保发〔2023〕16号

各县市区（管理区）医疗保障局，局机关各科室、局属各单位，各定点医药机构：

为进一步加强医疗保障基金使用监督管理，促进医保定点医药机构自觉规范使用医保基金行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）及《湖南省医疗保障局关于建立医保定点医疗机构违规收费问题清单管理制度的通知》(湘医保发〔2022〕63号)等有关要求，决定建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度。现就有关事项通知如下：

一、总体目标

深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和关于加强医保基金监管工作指示批示精神，持续保持打击医保领域违法违规行为高压态势，系统梳理总结医保基金现场检查、智能监管、费用稽核工作经验，动态发布定点医药机构普遍性、苗头性违法违规问题，健全完善问题论证审核、结果应用反馈等工作机制，督促定点医药机构规范医疗服务及收费行为，提升医保基金监督检查工作规范化、标准化、专业化水平。

二、成立工作专班

市医疗保障局成立永州市医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理工作专班（以下简称工作专班），负责建立并组织实施全市医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度。成立由市医疗保障局局长任班长，分管领导任副班长，规划财务和法规科、待遇保障科、医药服务管理科、医药价格和招标采购科、基金监管科、市医疗保障事务中心、市医疗保险基金核查中心等相关科室（单位）负责人以及各县市区（管理区）医疗保障局规划财务和法规、待遇保障、医药服务、医药价格、基金监管、医疗保障事务中心等工作分管副局长为成员的永州市医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理工作专班办公室（以下简称工作专班办公室），工作专班办公室设在市医疗保障局基金监管科，承担医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单制度管理日常工作。

三、建立负面清单管理制度

    坚持问题导向，针对国家、省医疗保障局公布的定点医药机构违规问题清单和巡视、审计交办的违规问题清单，以及全市医保基金监督检查工作中发现的定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费等方面的违规问题，建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度。工作专班办公室收集整理违规问题，将形成初步认定意见的违规使用医保基金行为问题呈报工作专班研究审定，报工作专班审议后，按程序报批，由市医疗保障局行文公开发布。及时按规定将违规收费案例上报省医疗保障局，由省医疗保障局公布医保定点医疗机构违规收费问题清单，执行省医疗保障局明确的相关医疗服务价格项目内涵和项目实施评价标准（违规收费相关问题执行省医疗保障局公布医保定点医疗机构违规收费问题清单）。

四、建立争议问题处理工作机制

建立医保定点医药机构违规使用医保基金争议问题研究机制。工作专班办公室适时组织医药服务、医药价格、基金监管、经办审核稽核、法制审核等相关专家召开专题会议，对医保定点医药机构违规使用医保基金争议问题进行研究，提出客观公正、科学合理的专业性意见，报工作专班审核确认后，按程序公布执行。医保定点医药机构重大违规使用医保基金争议问题，需提请市医疗保障局局长办公会研究决定，或提请湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单管理领导小组办公室研究决定。

五、有关要求

（一）提高思想认识。党的二十大报告提出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”，“健全社保基金保值增值和安全监管体系”。坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，既尊重现实、量力而行，又强化保障、尽力而为，这是我国现行医疗保障制度设计的基本原则，也是我们开展医疗保障工作的出发点、落脚点。对此，市县医疗保障部门和定点医药机构要提高政治站位，充分认清规范医疗服务及收费行为对于维护基金运行安全的重大意义，自觉强化落实负面清单制度的主动性和坚定性，不断提高医保基金使用效率，切实维护公民医疗保障合法权益。

（二）压实工作职责。各县市区（管理区）医疗保障局要把建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度作为当前医保基金监管工作的重要任务来抓，及时成立相应的工作专班，收集整理本辖区定点医药机构违规使用医保基金行为案例，填写《医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理案例申报表》（请见附件1），报送市工作专班办公室，做好负面清单管理制度在本地区的组织实施，以及做好清单发布后的督促整改和处理工作。各定点医疗机构要采取多种方式开展政策宣讲解读，教育引导一线医务人员认清建立负面清单管理制度的现实意义和工作要求，强化内部制度建设和管控；要立行立改，推动问题清单整改落地见效，对有令不行、有禁不止的医务人员要依法追究相关责任，绝不姑息。

（三）抓好问题处理。医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单发布后，各定点医药机构要第一时间开展自查自纠，全面及时整改涉及负面清单的违规问题（追溯时间原则上为通知下发之日起前两年，但违规行为一直延续的，应追溯到违规行为发生之日），于30个工作日内将自查自纠违规款项主动退回所辖区域医疗保障基金账户，并将自查自纠台账、整改情况上报所辖区域医疗保障部门。市县医疗保障局要将负面清单列入日常费用稽核和基金监督检查重点管理。负面清单发布后，按规定全面自查自纠、主动及时退缴违规资金并整改到位的医药机构，依法从轻、减轻或免除行政处罚；对搞形式、走过场或自查不全面，甚至拒不整改、拒不自查自纠、不及时退款的，依法依规从严从重处理处罚。

（四）强化结果应用。市县医疗保障部门要强化负面清单的刚性约束，督促指导定点医疗机构严格遵守国家医保政策和临床诊疗规范。要规范处理监督检查中发现的问题，特别要做好问题清单发布前后违规问题处理工作的衔接，遵循“‘新问题’新办法、‘老问题’老办法”原则进行处理，即：同一违规问题在纳入问题清单管理并发布前，医保等相关部门已经就该问题作出相关处理的，继续维持相关处理决定；尚未作出处理的，依照发布问题清单管理相关标准进行认定处理。

附件：1.医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理案例申报表

      2.永州市医保定点医疗机构违规使用医保基金负面清单（第一批）

      3.永州市医保定点药店违规使用医保基金负面清单（第一批）

                            永州市医疗保障局

                            2023年8月29日