YZCR-2023-33002

永州市医疗保障局

永州市财政局

永州市卫生健康委员会

关于贯彻落实《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

永医保发〔2023〕9号

各县市区（管理区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保障局各科室、各直属单位：

按照湖南省人民政府办公厅《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）文件精神，从2023年1月1日起，全市执行全省统一的基本医疗保险待遇保障政策。根据《湖南省医疗保障待遇清单制度》（湘医保发〔2021〕47号）要求和省医疗保障局有关政策解读，现就贯彻落实湘政办发〔2022〕66号和湘政办发〔2022〕67号文件提出以下意见，请认真遵照执行。

一、贯彻落实全省职工医保待遇保障政策

（一）执行全省统一的职工医保住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

（二）执行全省统一的职工医保住院支付政策。参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2%。

（三）明确职工医保住院最高支付限额。一个自然年度内，职工住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。职工普通门诊统筹、职工门诊慢特病（参照住院待遇进行管理除外）等不纳入住院最高支付限额。

（四）执行全省统一的职工大病保险政策。职工大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，2023年全省职工大病保险起付线为16000元。职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、支付比例提高5%、取消最高支付限额。

二、贯彻落实全省城乡居民医保待遇保障政策

（一）执行全省统一的居民医保住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。

（二）执行全省统一的居民住院支付政策。取消居民基层住院包干支付政策。参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。

（三）明确居民医保住院最高支付限额。一个自然年度内，居民医保住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。居民普通门诊统筹、居民门诊慢特病（参照住院待遇进行管理除外）等不纳入住院最高支付限额。

（四）执行全省统一的城乡居民大病保险政策。城乡居民大病保险筹资标准原则上控制在当年居民医保基金筹资标准的10%左右，2023年度全市城乡居民大病保险筹资标准暂为80元/人，根据参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，由市医疗保障局商市财政局，报市人民政府同意后，适时调整城乡居民大病保险具体筹资标准。城乡居民大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，2023年全省居民大病保险起付线为16000元。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。大病保险年度最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、各段报销比例分别提高5%、取消最高支付限额。

    （五）完善居民医保门诊医疗保障政策。参保居民在本市内协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元。全面实施居民基层门诊统筹市内异地直接联网结算，应当由医保基金支付的部分由就医地医保经办机构垫付，纳入市级平衡清算管理。实施居民基层门诊统筹按项目付费政策统一从完成医保系统改造之后，具体实施时间为2023年4月1日。居民医保门诊医疗保障政策根据省有关文件适时调整。

三、落实落细基本医疗保险政策举措

   （一）明确急诊抢救支付政策。参保人员（含居民和职工，下同）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救（含院前急诊抢救）医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡或未转为住院治疗的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。急诊抢救应有抢救治疗项目，无抢救项目或其它急诊费用按职工医保或居民医保普通门诊统筹有关政策执行。

（二）执行全省统一的异地就医支付政策。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准；异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5%；未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10%。

（三）严格控制医疗费用结构。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。困难群众和稳定脱贫人口管控医疗费用要求按《永州市医疗保障局永州市财政局永州市乡村振兴局关于严格控制健康帮扶对象就医医疗费用结构的通知》（永医保发〔2022〕30号）文件执行，困难群众和稳定脱贫人口控费指标口径为在本辖区就医的每个困难群体以及稳定脱贫人口，精确到每人每次住院。各地要将相关文件精神传达至每家协议医疗机构，并严格督促落实到位。

本通知未尽事宜以《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）文件为准。我市以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。

永州市医疗保障局

永州市财政局

永州市卫生健康委员会

 2023年3月15日