11月5日，2024全国智慧医保大赛颁奖典礼在重庆举办。由湖南省医疗保障局牵头，永州市医疗保障局联合祁阳市医疗保障局和湖南泰阳科技信息有限公司研建的“职工医保普通门诊统筹大数据监管模型”(以下简称“模型”)荣获二等奖。

　　职工门诊共济改革是新时期医保制度重大惠民改革，有效解决了职工门诊看病报销问题。改革实施后，全国多地出现“冒名就医”“扎堆购药囤药”“集中挤兑”等违法违规使用医保基金的乱象。

　　“基于这个背景及现实需要，我们在改革第一时间组织团队，开展模型的研建工作。”据相关主创人员介绍，该模型系统构建了门诊医药费用及基金使用知识图谱，创新研发了医保基金使用违法违规画像技术，能精准识别预警冒名就医(含男性开展妇科诊疗、女性开展男科治疗等)、虚构医药费用、扎堆购药囤药、集中挤兑、违规收费、过度诊疗等各类违法违规使用医保基金的问题。

　　目前，该模型已植入湖南省医保信息平台，在全省落地应用。截至2024年9月15日，该模型预警风险信息12万余条，核实后追回医保基金损失3131.5万元。

　　权威数据显示，2024年1—9月，全省职工门诊均次费用236.91元，同比下降17.66%;政策范围内实际报销比例55.81%，同比增加1.42%，参保职工改革获得感进一步增强。