【医保局长谈改革】

永州市医疗保障局党组书记、局长 邓可旺

推动DIP支付方式改革，是实现医保、医疗高质量协同发展的重要举措，是推动医疗服务市场供给侧结构性改革和需求侧牵引高水平互动的重要抓手。2021年，永州市把握国家、省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施重大机遇，迅速响应早谋划，因地制宜建机制，攻坚克难抓落实，不断夯实改革基础，让改革红利可感可及。

改革伊始，永州市就坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，由市医改领导小组统一领导、统一部署、一体推进，有效传导责任压力，凝聚改革攻坚合力。精心制定改革方案，建立DIP目录库动态调整机制，用好协议考核“指挥棒”，科学确定年度住院医保基金预算支出总额，构建多渠道反馈问题机制、多方参与的评价及DIP争议处理机制、医院等级系数评议机制，及时妥善解决改革堵点问题。坚持目标导向，提前两年实现“四个全面覆盖”，全市符合条件的292家医疗机构（含基层医疗机构）全部纳入DIP付费范围，符合条件的医疗机构覆盖率达100%；除生育保险病种外，其他病种全部纳入DIP付费范围，病种覆盖率达99.21%；全市2023年DIP基金预算总额占本地住院医保基金预算总额达到82.88%。

改革的推进蹄疾步稳，改革的红利也逐步显现。这些年，最直接的感受是有力提升了医保基金使用效益。原来总额控费支付模式下，医院为了第二年获取更多的医保总额指标，往往通过重复收费、分解收费等手段增加基金使用额度。DIP付费模式以各医院的总分值为基金分配的依据，实现总量控制，医保基金收支压力明显降低。2023年，全市职工统筹基金当期结余2.94亿元，城乡居民统筹基金当期结余1.82亿元，医保基金运行更加稳健。最亮眼的成绩是有力提高了参保患者满意度。全市住院医疗费用连续两年下降，2022年，全市城乡居民市内住院医疗总费用同比减少4.48亿元，均次费用同比减少229元，个人自付比例同比降低0.43%；全市职工市内住院医疗总费用同比减少173万元，均次费用同比减少389元，个人自付比例同比降低0.9%。2023年，全市城乡居民市内住院均次费用减少135.22元，全市职工市内住院均次费用减少416.2元，参保患者满意度和获得感进一步增强。最突出的变化是有力促进了“三医”协同发展。积极发挥“结余留用、合理超支分担”杠杆作用，推动全市定点医疗机构持续加强精细化管理，优先选择使用国家、省集采药品耗材，主动控制药品耗材成本，减轻患者的医药费用负担，提高医疗机构的可用财力，为医疗机构高质量发展提供重要支撑。2022—2023年，全市连续两年超额完成各批次国家、省药品耗材集采任务，为全市患者减轻医药费用负担约8亿元。2023年，全市DIP付费医疗机构预结算金额比按项目付费实际发生金额多1.45亿元，年终清算后将全部作为结余留用资金拨付到医疗机构。

改革，注定不会一蹴而就，一定需要久久为功。走过这三年，我们也深切感受到还有很多的工作需要强化，当前紧迫的是要在三个方面狠下功夫。必须完善基金监管模式。实施DIP医保支付方式改革后，原来按项目付费下的“重复收费”“分解收费”等传统违规行为得到有效遏制，基金监管审核重点需向高套分值、分解住院、转移住院费用、服务不足等违规问题的转变。要充分利用医保专家库资源，进一步健全适应当前医保支付方式改革特点的监管知识库、规则库和大数据分析指标体系，强化动态预警监控和核实处理。必须加强信息技术支撑。要进一步完善国家医保信息平台DIP子系统中的付费管理模块功能，加快系统的政策配置速度，充分满足市州的政策需求。同时，尽快配套开发DIP审核监管系统，建成医疗机构异常行为预警、分值调整预警、实施成效评估、年度考核等审核监管等功能。必须转变绩效考核方式。定点医疗机构要顺应医保支付方式改革模式，改革绩效核算方案，将激励导向从“多做项目多收入多得”转变到“降本提质增效才能多得”的价值医疗轨道上来，实行绩效置换，激励医生努力减低药占比、耗材比、医技检查占比，提高医疗服务项目收入占比，增加医保盈余收入。