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我市召开新闻发布会 
解读12月1日起正式实施的《永州市职工基本医疗保险门诊共济实施细则》
  • 2022-11-28 09:38
  • 来源: 永州日报
  • 发布机构:永州市行政审批服务局(政务公开办)
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永州日报讯(记者 李丽)11月25日上午,我市召开新闻发布会,解读即将实施的《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》,该《细则》将于12月1日起正式实施。

发布会主要介绍了《细则》中个人账户计入办法改革、个人账户实施共济、建立职工医保门诊统筹、门诊统筹不予支付情形等六方面。《细则》的实施将进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担。

《细则》指出,将改革个人账户计入办法。在职职工个人账户按缴费基数的2%划转。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平(2021年全省平均养老金为3675元)的2%确定。改革个人账户计入办法后,增加的统筹基金将主要用于增强门诊共济保障功能,提高参保人员门诊保障待遇。

个人账户可实施共济。参保职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担费用。未来,职工个人账户的使用范围更广,互助共济能力将一步加强。

建立职工医保门诊统筹。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在医保定点的二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付;在医保定点的三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准300元,按60%比例支付。一个自然年度内,起付标准金额累计不超过300元。在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。实施以后,职工在定点医疗机构门诊看病将可按规定进行报销,门诊医疗负担将得到明显减轻。

明确门诊统筹不予支付的情形。应从工伤保险基金中支付的;应由第三人负担的;应由公共卫生负担的;在境外就医的;参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用;参保人员在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用;长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;国家和省有关规定不予支付的其他情形。

加强门诊各项政策衔接。女职工妊娠期间门诊检查、计生手术、门诊终止妊娠等按生育保险有关规定执行。普通门诊统筹、门诊慢特病按照各自保障范围可同时享受;符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行,不纳入普通门诊统筹支付。参保人员享受住院待遇期间,按住院政策享受报销,不享受普通门诊统筹待遇。职工医保门诊统筹纳入年度最高支付限额管理,职工基本医保(不含大病医疗互助)支付达到年度封顶线后,普通门诊和急诊费用由职工大病医疗互助支付,执行同等支付政策。

优化门诊经办服务。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药,按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

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