一、出台的背景和过程

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确提出：要健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。2022年3月，湖南省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），明确要求各市州于2022年8月底前出台具体的实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革。2022年4月，我局在深入基层调研的基础上，结合我市实际，研究起草了《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》，向社会公开征求意见，并同步征求县市区医疗保障局、市财政局、市卫健委和相关专家意见进行完善后，于2022年5月再次征求县市区人民政府意见和市财政局、市卫健委、市人社局、市市场监管局意见，形成了《永州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（送审稿）》。2022年8月，经市司法局规范性文件审查，并经市政府常务会研究通过，以市政府办公室名义发文实施。

二、主要内容

  《实施细则》内容主要包括以下几个方面：

（一）改革个人账户计入办法。在职职工个人账户按缴费基数的2%划转。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平（2021年全省平均养老金为3675元）的2%确定。2022年6月，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅印发《关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号），明确改革前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员（含企业退休人员、机关事业单位退休人员），改革后个人账户统一按75元/月（900元/年）划入。

（二）个人账户可以实施共济。参保职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

    （三）建立职工医保门诊统筹。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元。在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

    （四）明确具体执行时间。按照省政府办公厅文件要求，我市从2022年12月1日起建立职工医保门诊共济保障机制，从2023年1月1日起改进职工医保个人账户计入办法。