永州市城乡居民基本医疗保险

定点医疗机构服务协议（范本）

 

甲方：

乙方：

为保证广大参保人员正常享受基本医疗保险待遇，促进医疗保险服务的规范管理，根据国家、省、市有关医疗保险政策规定，经甲乙双方共同协商，达成如下协议。

 

第一章   机制建设

第一条  乙方应严格遵守并执行所有医疗保险相关管理规定，建立健全医疗保险管理机制，努力提高医疗服务水平。

第二条  乙方应明确一名院级领导主管医疗保险工作，并成立专门科室，配备专职管理人员，建立健全城乡居民医保相关内部管理规章制度，规范城乡居民医保业务流程，配合甲方共同做好医疗保险服务管理规定。

第三条  乙方应严格执行定点医疗机构服务协议，主动支持和配合甲方的监督检查，不得以任何理由推诿和拒绝。

第四条  乙方应按照医疗保险服务管理要求为参保人员就医提供方便，设立专门的城乡居民医保结算窗口、公布咨询电话、设置城乡居民医保意见箱，在本院的门诊大厅、住院登记窗口、费用结算窗口、城乡居民医保科、户外宣传栏等显要位置向病人公布城乡居民医疗保险现行政策待遇及入院、出院、转院、特殊病种、门诊统筹、意外伤害、大病保险等业务的办理流程，并向参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单、信息查询和密码修改服务。

第五条  乙方须使用甲方指定的医疗保险应用软件，不得对城乡居民医保软件进行任何改动。乙方使用城乡居民医保软件维护费用由乙方承担。

第六条  乙方若违反第二、三、四、五条，甲方拒付2000元以上费用。

 

第二章   日常管理

第七条  乙方应建立城乡居民医保病人医疗（含住院、特殊门诊、门诊统筹）台帐和查房台帐。参保人员住院时，应仔细核对并留存病人的社保卡或身份证或户口簿等城乡居民医保规定的相关资料。参保人员信息应及时在护理一览表及HIS系统中予以标识（如某县区城乡居民医保等）。乙方不得出现“挂床住院”等违规行为。

1、乙方未按要求建立台帐的，台帐登记不及时或不完整的，参保病人入院3日后无社保卡或身份证或户口簿复印件、相关审批手续等资料的，每人次拒付500元。

2、乙方参保病人治疗时间不在床的，每人次拒付1000-2000元；经查实该病人确为挂床或冒名住院的，甲方按该次病人全部费用的5-10倍进行拒付。

第八条  参保人员在住院时，乙方医务人员应详细问询参保病人的城乡居民医保待遇情况并认真填写好《永州市城乡居民基本医疗保险参保病人就诊问询表》（下简称《问询表》），乙方未为参保病人填写《问询表》的，每人次拒付1000-2000元，乙方《问询表》未执行率达到一定比例，甲方将暂停医疗费用结算。

第九条　乙方不得对城乡居民医保病人进行手工结算和全自费结算，乙方必须使用HIS管理系统并与城乡居民医保系统实现完全接口。病人入院时，乙方必须在当日内完成入院信息录入，并在当天传输至城乡居民医保服务器，每日费用在次日前传输至城乡居民医保服务器，同时确保录入信息的准确性和完整性，城乡居民医保病人出院后3天内乙方应完成出院结算，不得再发生任何费用或更改费用信息，因信息录入问题造成的一切损失均由乙方承担。乙方为参保病人打印的结算发票和结算单必须包括基金支付额、个人自付额等必须信息。

1、乙方凡是开通了住院业务的，必须安装HIS系统，并实现完全接口。否则，不予签订医疗服务协议。

2、乙方未按时传输城乡居民医保病人入院信息的，每迟1天每人拒付100元，超过3天的拒付该病人本次全部费用。

3、乙方传输的信息不准确、不完整的，每处拒付100元。

4、结算发票和结算单无完整信息的，拒付该次人次费用。

5、发现有手工结算或全自费结算的，拒付同等金额的人次费用。

第十条  乙方HIS系统中的“三个目录”必须严格按照医疗保险政策规定执行，并进行正确匹配。

1、甲方在抽查或费用审核过程中发现乙方在执行“三大目录”匹配时将匹配的目录进行串换、更改、替换的，按违规费用的5-10倍进行拒付。

2、造成参保人员医疗待遇损失的，由乙方承担。

第十一条  乙方服务内容、内设科室、医院等级、法人代表等相关内容发生变化时，应及时报告甲方并报送相关资料。否则，甲方拒付2000元以上费用。

 

第三章   医疗服务

第十二条  乙方应严格把握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，也不得以任何理由拒绝、推诿符合入院条件的参保人员住院；乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得任意延长病人的住院时间。

乙方应严格执行分级诊疗、双向转诊、逐级转诊的有关规定。

乙方拒绝、推诿符合入院条件参保人员的，甲方每例拒付1000元/人次；乙方收住不符合住院条件参保人员的，甲方拒付当次费用。

第十三条  乙方要准确理解和正确解释甲方费用指标控制的含义，不得以甲方人次定额标准控制为由，将未达出院标准的病人催赶出院或自费出院，不得由此降低医疗服务质量。不得歪曲城乡居民医保政策规定和费用控制规定，更不得故意制造参保病人与城乡居民医保经办机构之间的矛盾。否则，一经查实，投诉一例拒付一例，举报一例拒付一例，发现一例拒付一例。情节严重的按5-10倍进行拒付。

1、参保人员两次住院间隔时间不得少于28天（急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院除外）。

2、参保病人住院期间因病情需要由甲科室转乙科室治疗时，只能办理转科手续，不能办理出、入院手续。

第十四条　乙方应合理用药。不得违反临床用药常规及联合用药规定，超剂量、超品种、超范围用药。

参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。

第十五条  乙方应合理检查、合理治疗。严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些不必要的检查和特殊项目（如：彩超、CT、MRI和套餐等）列为常规检查，不得重复进行同类检查化验，不得做与病情无关的检查。

乙方不得带检查、治疗项目出院。

第十六条  乙方化验、检查、用药和治疗应病情有指征、病程记录有说明，并有结果分析。乙方应做到“住院费用五吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单、检查单和病程记录相互吻合。

第十七条  乙方不得违反物价收费的有关规定，有分解收费项目、超标准收费、擅自设立收费项目(捆绑收费、套餐收费)等违规收费行为。乙方必须提供与收费标准相对应的诊疗服务，不得降低服务标准。

乙方不得采用虚列医疗费、返回现金、以药换物，将病人的自负部分列入统筹支付范围等方法套取基金。

第十八条  乙方应以降低参保人员个人负担为原则，向参保病人提供三个目录内的治疗项目，确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《永州市城乡居民医保病人自负项目签字同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。

乙方不得要求参保病人在门诊或院外购买自费或部分自费药品、检查、治疗、材料等项目，不得以分账、转嫁等任何方式将住院医疗费用进行分立、分收等。

第十九条  参保病人在院治疗期间进行吸氧、理疗等治疗时，乙方必须建立吸氧（理疗）卡，详细记载病人吸氧时间、理疗项目，并在治疗结束后由病人签字认可。吸氧（理疗）卡在病人住院期间必须由乙方留存备查。

第二十条  乙方违反第十一条、十三条、十四条、十五条、十六条、十七条、十八条、十九条，甲方按违规费用的1-3倍进行拒付；情节严重的，甲方按违规费用的5-10倍进行拒付。

第二十一条  1、乙方接诊意外伤害患者后，必须详细记录病人有关情况，并严格按规定进行审核：

（1）乙方应在病历上详细记录病人受伤的时间、地点、发生经过、首诊医院等详细资料。

（2）乙方应认真审核，不得为不属于意外伤害范围的病人办理审批手续，更不得出具虚假证明。

（3）乙方应在医保软件系统里实时填报上传病人意外伤害详细信息，留存相关审批资料，配合参与经办意外伤害的保险机构调查取证，经调查属实后，才能进行城乡居民医保结算。

乙方若违反上述规定，甲方拒付5000-20000元；若由于乙方违规导致不属于意外伤害范围的参保病人已享受城乡居民医保待遇的，甲方将再拒付相应费用。

2、具有特殊门诊诊治资质的定点医疗机构应严格执行以下规定：

（1）为参保人员提供特殊门诊政策咨询，在医保软件系统为参保人员打印提供《特殊门诊审批表》。

（2）根据病情提供合理的治疗方案。

（3）按特殊门诊有关规定进行相关审批。

（4）提供的医疗资料准确、真实。

乙方若违反上述规定，甲方拒付5000-20000元；若由于乙方违规导致不属于特殊门诊范围的参保病人享受城乡居民医保待遇的，甲方将再拒付相应费用。

第二十二条  乙方严重违反本协议的有关条款，甲方除按相关条款进行处理外，同时下达限期整改通知书。甲方下达限期整改通知书后，乙方在规定期限整改不到位的，甲方将自最后整改期限次日起停止医疗费用结算，同时拒付发生的所有医疗费用，直至乙方按要求整改到位。仍拒不整改的，停止服务协议，直至取消定点资格。

第二十三条  参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，甲方可根据医疗事故鉴定结论等相关情况决定是否支付。凡乙方诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知甲方者，不论处理结果如何，甲方都将拒付所涉当次医疗费用。乙方多次发生医疗事故造成严重后果时，甲方将拒付所涉当次医疗费用并可单方面解除协议。

第二十四条  乙方不得利用参保人员参保凭证，伪造就诊记录、病历资料，骗取城乡居民医保基金，一经发现，甲方立即停止定点协议，拒付所有费用，并提请相关部门进行查处。

 

第四章   费用结算

第二十五条  乙方应在每月5日前报送上月基本医疗结算汇总月报表和基本医疗医疗费用对账单给甲方，月报表必须按特殊病种门诊、住院、意外伤害住院、大病保险等分类打印。住院发票证明联或发票复印件、住院费用结算单（有病人签字和有效电话号码）、社保卡或身份证(户口簿)复印件、汇总月报表及相关审批资料等结算资料由医院留存，并按城乡居民医保业务档案管理要求整理归档，以备甲方审查。

第二十六条  甲方在次月底前按除去监管审核扣付及超总控暂扣费用后的应付金额的95％与乙方进行费用结算，其余5％作为预留金，预留金的返还与年终目标管理考核办法挂钩。

第二十七条 甲乙双方协商确定，乙方年度费用控制指标为：

1、                           ；

2、                           ；

3、                           。

乙方情况特殊的，甲方可根据乙方城乡居民医保医疗费用发生情况、医保管理及费用控制情况进行动态调整。

第二十八条  费用结算实行总额控制、按月结付、超支拒付、年终清算的结算模式。

 

第五章   附则

第二十九条  本协议有效期自   年   月  日起至    年

  月   日止（壹年）。协议期满，经双方协商，可以续签协议。

第三十条  永州市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构目标管理考核办法为本协议一部分，与本协议具有相同效力。

第三十一条  本协议未尽事宜，经甲乙双方协商，可以签定补充协议，补充协议与本协议具有相同效力。

第三十二条  本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，具同等效力。

 

甲方：                             乙方：

(单位盖章)                         (单位盖章)

法人代表：                          法人代表：

   年    月    日                  年    月    日