永人社发〔2017〕1号

 

关于做好2017年度城乡居民医保

医疗待遇保障工作的指导意见

 

各县区（管理区）人力资源和社会保障局：

根据《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》（永政发〔2016〕30号）和《永州市城乡居民大病保险实施方案》（永政办发〔2016〕54号）精神，结合我市实际，现就做好2017年度城乡居民医保医疗待遇保障工作有关事项提出以下指导意见：

一、目标任务

1、待遇水平。2017年度全市各县区城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。

2、基金支出管理任务。市人民政府将城乡居民医保基金支出管理任务纳入县级政府绩效评估。县级人民政府按照市里下达的基金支出总额控制指标，强化对定点医疗机构的监督管理和督查，确保基金支出管理任务的顺利完成。

二、职责分工

1、市人民政府负责制定全市城乡居民医保待遇享受政策和相关配套文件，下达年度基金支付管理目标任务，将城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核，督查和指导各县区基金支出管理工作。

2、市人力资源和社会保障部门负责制定城乡居民医保医疗待遇保障具体管理办法和业务规范，确定协议定点医疗机构及管理标准，管理经办全市大病保险和异地结算工作，督查和指导各县区城乡居民医保医疗待遇保障工作等。

3、县区人民政府负责本辖区内城乡居民医保基金支出的监督管理和督查。

4、县区人力资源和社会保障部门具体承担本辖区内城乡居民医保医疗待遇保障政策的落实和执行，负责本辖区城乡居民医保基金支出的管理和经办事务，负责对所属定点医疗机构的医疗监管，督查和指导所属乡镇的经办服务工作。

5、各乡镇人民政府、街道办事处负责权限范围内的城乡居民医保医疗待遇保障经办工作，协助监管所属乡、村两级定点医疗机构的医疗服务。

6、各城乡居民医保定点医疗机构严格按规定执行城乡居民医保有关政策和相关规定，严格执行医疗服务协议。

三、业务规定

城乡居民医保待遇标准按《永州市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《永州市城乡居民大病保险实施方案》的有关规定执行。

（一）门诊

1、门诊家庭账户。

（1）门诊家庭账户在每年年初按年度按参保缴费的家庭成员人数按规定标准一次性划拨（非集中缴费期参保人员的家庭账户在其缴费完成后于每月末集中划拨），限家庭成员共同使用，年度结余可结转下年使用。

（2）参保人员在市人力资源和社会保障部门确定的市内联网结算的乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室发生的符合规定的门诊医疗费用，可使用家庭账户。

（3）相关联网定点医疗机构应凭参保人员本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）使用城乡居民医保信息管理系统（或已接口的HIS系统）直接即时结算参保人员使用家庭账户产生的门诊医疗费用，并为参保人员打印提供医疗费用家庭账户结算单。

2、普通门诊。

（1）参保人员在使用完家庭账户后，在市人力资源和社会保障部门确定的市内联网结算的乡镇卫生院、社区卫生服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用可纳入门诊统筹基金支付范围。

（2）纳入门诊统筹基金支付范围的门诊医疗费包括：

①药品：医保药品目录中的甲类药品。

②诊疗服务费：一般诊疗费、静脉采血费、雾化吸入、小清创缝合费、小换药费、洗胃、灌肠、导尿、骨折及脱位手法复位、针灸、拔火罐、刮痧费用等常规治疗费用。

③检查费：X线、心电图、黑白B超、普通透视、食管钡餐透视、血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、血脂、血凝试验，血沉、出凝血时间、心肌酶、乙肝三对等费用。

④材料费（普通医用材料）：一次性输液器、注射器、采血器、石膏绷带等。

（3）实行单日门诊医疗费控制制度。具体标准为50元/日/人。

（4）相关联网定点医疗机构应凭参保人员本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）使用城乡居民医保信息管理系统（或已接口的HIS系统）直接即时结算参保人员发生的符合规定的门诊医疗费用，并为参保人员打印提供门诊医疗费用结算单。

3、特殊门诊

（1）参保人员患有《永州市城乡居民医保特殊门诊病种目录》（详见附件1，以下简称特殊门诊病种目录）中规定的病种，可到市人力资源和社会保障部门确定的具有特殊门诊诊治资质的市内定点医疗机构领取《永州市城乡居民医保特殊门诊审批表》（以下简称特殊门诊审批表），并按要求填报相关资料和治疗方案等。

（2）参保人员持本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）、《特殊门诊审批表》及相关医疗资料（以《特殊门诊病种目录》规定的为准）到所属县区城乡居民医保经办机构办理审批手续。

（3）参保人员应持本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）、《特殊门诊审批表》到指定的市内特殊门诊定点医疗机构医保科办理登记手续并进行诊治，其医疗费用在定点医疗机构直接即时结算，不得在中心后台结算。

（4）在特殊门诊审批有效期内，参保人员每年的特殊门诊费用使用期截止至当年的12月底，次年1月份，参保人员应持本人特殊门诊审批表到所属乡镇（街道）劳动保障站办理续批手续。

（5）参保人员在审批有效期结束后仍需进行特殊门诊治疗的，应及时到所属县区城乡居民医保经办机构按规定程序重新办理审批手续。

（6）实行实时管理的特殊门诊病种由县区城乡居民医保经办机构按实时管理的有关规定进行管理。

（7）可纳入特殊门诊报账范围的医疗费用仅限于诊治该病种的合规的检查、治疗和用药等医疗费用。

（二）住院

1、市内住院。

（1）参保人员应在市人力资源和社会保障部门确定的联网定点医疗机构住院治疗。

（2）参保人员应自住院之日起3天内持本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）到诊治医院医保科办理医保手续。

（3）参保人员出院时应到诊治医院医保结算窗口办理医保结算手续，并支付需由个人自负的医疗费用。

（4）定点医疗机构应使用城乡居民医保信息管理系统（或已接口的HIS系统）为参保人员直接即时结算。

（5）参保人员在市内定点医疗机构住院发生的医疗费原则上不得在中心后台报账。

2、市外省内住院。

（1）参保人员因病情需要到市外省内住院治疗的，应到市人力资源和社会保障部门确定的省内异地联网结算定点医疗机构住院治疗。

（2）参保人员应自住院之日起3天内持本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）到诊治医院医保科办理医保手续。

（3）参保人员出院时应到诊治医院医保结算窗口办理医保结算手续，并支付需由个人自负的医疗费用。

（4）参保人员在省内异地就医联网结算定点医疗机构住院发生的医疗费由定点医疗机构直接即时结算，原则上不得在中心后台报账。

3、省外住院

（1）参保人员因情况特殊需在省外住院的，应到当地医保定点医疗机构就医。

（2）参保人员在省外住院发生的医疗费先由本人全额支付结算。

（3）参保人员原则上应在出院后三个月内持本人社会保障卡（或身份证，或户口簿）、医疗费用明细清单、疾病诊断证明、住院结算发票、本人银行存折及联系方式等相关资料到所属乡镇（街道）劳动保障站（或所属县区城乡居民医保经办机构）办理审核结算手续。

（4）乡镇（街道）劳动保障站应认真对参保人员的相关资料进行初审，并每周集中汇总报送所属县区城乡居民医保经办机构进行复审结算核拨。

（三）大病保险

1、参保人员非中心后台报账结算的大病保险医疗费用在定点医疗机构连同基本医疗保险一并结算，无需另行单独办理大病保险手续。

2、参保人员在中心后台报账结算的大病保险医疗费用连同基本医疗保险在基本医疗保险结算窗口和大病保险结算窗口同时办理，由城乡居民医保经办机构和参与经办大病保险的商业保险机构分别支付。

（四）意外伤害

1、参保人员发生意外伤害住院时，应到诊治医院医保科领取、填报《永州市城乡居民医保意外伤害审批表》（样本可在医保系统前台打印）。

2、诊治医院应严格按规定审查相关资料、签具相关意见，并按照意外伤害审批表的内容在医保系统前台进行登记录入申报，通过系统上传至所属城乡居民医保经办机构及参与经办意外伤害保险的商业保险机构。

3、经参与经办的商业保险机构和城乡居民医保经办机构调查核实的、可以纳入城乡居民医保报销范围的意外伤害住院医疗费，按普通住院的管理规定进行结算。

（五）医院基本医疗结算

1、市内定点医疗机构应于每月5日前提供下列资料到所属城乡居民医保经办机构结算上月医疗费用：

（1）基本医疗结算汇总月报表;

（2）基本医疗医疗费用对账单；

（3）意外伤害医疗费用月报表和意外伤害审批表（有意外伤害住院医疗费支出时提供）。

2、城乡居民医保经办机构按医疗监管情况和总控指标管理情况确定定点医疗机构应付医疗费用，并按应付医疗费用的95％向定点医疗机构支付费用，剩余的5％作为预留金。预留金及总控拒付由城乡居民医保经办机构在对定点医疗机构进行年终目标考核后，根据协议执行情况进行支付。

3、市内定点医疗机构按城乡居民医保经办机构结算拨付单上的实际应付金额开具结算总发票送城乡居民医保经办机构。

4、村卫生室及乡镇卫生院分院（或门诊部）的医疗费用由委托管理的乡镇卫生院合并结算。

（六）医院大病保险结算

1、市内定点医疗机构应于每月5日前提供下列资料到所属参与经办城乡居民大病保险的商业保险机构在城乡居民医保经办机构设立的结算窗口结算上月城乡居民医保大病保险医疗费用：

（1）大病保险结算汇总月报表；

（2）大病保险医疗费用对账单；

（3）结算总发票。

2、参与经办城乡居民大病保险的商业保险机构应在受理医院结算申报后的一个月内完成大病保险医疗费用拨付。

（七）异地结算

1、除由市级异地就医结算平台结算的费用外，市内异地就医结算均由定点医疗机构所属县区城乡居民医保经办机构结算，年度终结后，由市级异地就医结算平台负责组织实施年终平衡清算。

2、省内异地就医结算由市级异地就医结算平台统一跟省级异地就医结算平台结算。

（八）医疗监管

1、各定点医疗机构每年应与所属县区城乡居民医保经办机构签订医疗服务协议（详见附件2），并严格执行国家、省、市城乡居民医保有关政策规定和协议内容。

2、城乡居民医保经办机构对所属定点医疗机构实行以总额控制为主的支付方式，实行年度目标管理考核。

3、城乡居民医保经办机构根据国家、省、市有关规定和协议对所属定点医疗机构开展医疗监管工作，并根据有关规定及协议条款对定点医疗机构的不合理费用进行拒付。

（九）财务工作

各县区城乡居民医保经办机构应统一使用原城镇居民医保财务软件系统，并实现与城乡居民医保信息管理系统的对接，严格按与业务有关的原则进行城乡居民医保基金收支财务处理。

四、组织实施

1、各县区应及时按规定上报本辖区内医疗机构定点申报资料。

2、各定点医疗机构应及时按规定完成网络连通并按有关要求安装城乡居民医保信息管理系统和HIS系统，完成HIS系统与城乡居民医保信息管理系统的接口开发应用，实现与城乡居民医保信息管理系统的对接。

3、各县区城乡居民医保经办机构应及时按规定完成中心各工作站的系统安装和权限设置。

4、各县区应积极开展县乡两级经办机构和定点医疗机构的医疗待遇保障政策和业务操作培训。

5、各县区应按规定完成2016年度医疗费用年末结转。

五、政策宣传

1、各县区应利用多种媒介，采用多种手段加大宣传力度，广泛使用电视、网站、微信、短信等电子媒体和公告、标语、车载广告等开展政策宣传。

2、各县区应印制、分发、张贴政策宣传资料、参保人员就医流程，层层宣传，最大限度提高城乡居民医保政策的知晓度。

3、各定点医疗机构应在显要位置设立宣传栏，公示城乡居民医保各类医疗业务的政策规定和办理流程，并向参保病人发放宣传资料，做好解释咨询。

4、各乡镇（街道）、村（社区）应设立专门的城乡居民医保政策宣传栏，并不定期开展集中街头宣传咨询活动。

 

附件：1、《永州市城乡居民医保特殊门诊病种目录》

2、《永州市城乡居民医疗保险定点医疗机构服务协议》（范本）

 

 

 

 

永州市人力资源和社会保障局

2017年1月9日