为确保城乡居民医保基金安全运行，确保参保人员意外伤害基金支出真实、准确、公正、合理，根据永州市人民政府《关于印发〈永州市城乡居民医疗保险实施办法〉的通知》（永政发〔2016〕30号）有关规定，特制定本指导意见。
一、管理模式
城乡居民医保意外伤害管理采取“全市统一政策、县区具体经办、商业保险机构参与经办”的管理模式。
二、保障范围和支付标准
（一）本指导意见所称意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿及其他确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害的住院医疗费。
（二）参保人发生的意外伤害符合下列情形之一的,其意外伤害住院医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
1.有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;
2.自伤、自残、自杀的；
3.酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的、或有第三方责任人的交通事故；
4.醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；
5.因违法、犯罪或拒捕造成的伤害；
6.因整容、住院或门诊手术导致的事故；
7.药物过敏、食物中毒（可确认第三方责任人的）、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自或超量服用、涂用、注射药物造成的伤害；
8.从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；
9.因工负伤的（包括应参加工伤保险的）；
10.涉及第三者民事赔偿的意外伤害；
11.暴乱或武装叛乱造成的伤害；
12.核爆炸、核辐射或核污染造成的伤害；
13.有第三方责任人的宠物或动物咬伤；
14.应当由公共卫生负担的;
15.境外及港、澳、台地区就医的；
16.其他有第三方责任人的意外伤害事故。
（三）参保人员发生意外伤害，经参与经办的商业保险机构和所属县区城乡居民医保经办机构调查核实属于城乡居民医保意外伤害支付范围的，其发生的符合规定的住院医疗费用按照城乡居民医保住院待遇标准和目录范围支付。
三、承办方式
（一）招标承办。由各县区按照“公开、公平、公正”的原则通过政府采购公开招标确定1-2家保险公司承办本辖区城乡居民医保意外伤害业务，招标期限原则上为三年。
（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办意外伤害保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:商业保险机构应当取得健康保险业务资质;具有良好的市场信誉;应当在统筹地区设有分支机构,具备完善的服务网络,配备医学等专业背景的专职工作人员,并在定点医疗机构设立即时结报点;商业保险机构总部同意分支机构参与当地城乡居民医保业务经办服务工作，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现意外伤害保险业务单独核算。
（三）合同管理。各县区应与选定的商业保险机构签订意外伤害承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同一年一签。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，各县区可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
(四)承办管理。承办意外伤害的商业保险机构主要负责意外伤害的调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。城乡居民医保意外伤害承办实行年度保费总额控制。当年保费总额以上年度城乡居民医保意外伤害医疗费用支出总额的90-95%为基准，报同级财政审核认定。当年意外伤害医疗费用实际支出低于当年保费总额的，按当年保费总额的5%支付承办商业保险机构意外伤害承办费用。当年意外伤害医疗费用实际支出高于当年保费总额的，区分以下两种情况处理：①属于城乡居民基本医保政策调整或不可抗拒因素等原因造成的，其超出部分从意外伤害承办费中扣减，但扣减总额不超过承办费的20-30%，扣减后仍有余额的由城乡医保基金支付；②属于管理不善等原因造成的，其超出部分全额由承办的商业保险机构全部承担。
四、经办管理
1.城乡居民医保经办机构按当年意外伤害控制总额指标按季度分批次支付给参与经办的商业保险机构。
2.参保人员因意外伤害在市内定点医疗机构住院，诊治医院医保科应要求参保人员填报《永州市城乡居民医保意外伤害审批表》，签具审核意见，并按照意外伤害审批表的内容在医保系统前台进行登记录入申报，在24小时内通过系统上传至所属城乡居民医保经办机构及参与经办意外伤害保险的商业保险机构。
3.参与经办意外伤害保险的商业保险机构接到医院医保科申报后，应在7个工作日内完成调查取证等工作，并出具调查报告、提出认定意见。
4.参保人员在市内定点医疗机构发生的经调查认定属于意外伤害支付范围的意外伤害住院费，由定点医疗机构垫付结算，承办的商业保险公司按月及时与定点医疗机构结算。
5.参保人员发生意外伤害，因情况特殊需到中心后台报账的，应到所属县区城乡居民医保经办机构内商业保险机构设立的意外伤害受理窗口填报《永州市城乡居民医保意外伤害审批表》，并提供相关资料。商业保险机构在受理申报后，应在7个工作日内完成调查取证等工作，提出认定意见，并报送城乡居民医保经办机构，属于意外伤害支付范围的，由承办的商业保险公司通过银行转账直接支付给意外伤害患者。
6.每一年度城乡居民医保经办机构应与承办的商业保险公司结算清楚当年医保基金及承办费用，结余医保基金及时足额划回城乡居民医保基金财政专户。
7.商业保险机构应加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立意外伤害保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供"一站式"即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，查勘、核实市外意外伤害发生情况；要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。
五、监督实施
1.加强意外伤害保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买意外伤害保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
2.规范医疗服务行为。商业保险机构要与人力资源社会保障部门密切配合，协同推进意外伤害的规范管理，严厉查处违规费用，严厉打击骗取、套取医保资金的违法行为。
3.接受社会监督。商业保险机构要将合同签订以及意外伤害调查认定等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
六、附则
本指导意见自发文之日起执行。具体招标细则由县区根据本指导意见的有关规定另行制定。城镇职工意外伤害管理参照执行。

永州市人力资源和社会保障局         永州市财政局

           2017年3月31日