永政发〔2015〕17号

永州市人民政府

关于印发《永州市城镇职工基本医疗保险

实施办法》和《永州市城镇居民基本医疗

保险实施办法》的通知

　　各县区人民政府，各管理区，永州经济技术开发区，市政府各委局、各直属机构：

　　《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　 永州市人民政府

　　 2015年10月29日

永州市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总则

　　第一条 为建立健全城镇医疗保险体系，保障职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 坚持城镇职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应，保基本、广覆盖、可持续的方针。

　　第三条 城镇职工医疗保险按照市级统筹、属地管理、分级经办的原则，实行统一政策体系、统一业务流程、统一信息系统。

　　第四条 市人力资源和社会保障行政主管部门负责全市城镇职工医疗保险工作，市医疗保险经办机构负责全市城镇职工医疗保险经办管理和业务指导以及市本级城镇职工医疗保险业务经办，各县区（管理区）人力资源和社会保障行政主管部门负责本行政区城镇职工医疗保险工作，各县区（管理区）医疗保险经办机构具体经办本行政区城镇职工医疗保险业务。

　　财政部门负责本行政区内城镇职工医疗保险费的预算安排管理和基金运行的监督管理。

　　卫计、食品药品监督管理部门负责医疗机构和零售药店的医疗服务管理。

　　发展改革、审计等部门按照各自的工作职责协助做好城镇职工医疗保险工作。

　　用人单位负责本单位参保人员医疗保险经办工作。

第二章 参保范围和对象

　　第五条 本市行政区域内的企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻永单位（以下统称用人单位）及其职工，应按本办法规定参加城镇职工医疗保险。

　　 第六条 符合参保条件的用人单位及个人按属地原则到所在地的医疗保险经办机构参加城镇职工医疗保险。

第三章 参保缴费管理

　　第七条 城镇职工医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，自缴费的下月起享受城镇职工基本医疗保险待遇；城镇灵活就业人员医疗保险费由参保人员按年缴纳，当年退休人员可按月缴纳。

　　第八条 城镇职工医疗保险的缴费比例：

　　（一）用人单位和职工的缴费比例分别为8%和2%；

　　（二）城镇灵活就业人员的缴费比例为10%；

　　第九条 城镇职工医疗保险缴费基数为上年度职工工资总额，职工个人工资总额低于上年度统筹地区在岗职工平均工资的，按上年度统筹地区在岗职工平均工资计算缴费基数；城镇灵活就业人员以上年度统筹地区在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额的构成以国家有关规定为准。

　　第十条 所有参加城镇职工医疗保险的人员（包括在职和退休人员）均应参加大病医疗互助，大病医疗互助费的缴费标准为每人每年110元。

　　 第十一条 城镇职工医疗保险建立缴费年限制度，最低累计缴费年限为男30年，女25年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁，灵活就业人员参照执行）。2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后，医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

　　第十二条 参保人员达到法定退休年龄、满足最低缴费年限要求且实际连续缴费年限不低于10年的，不再缴纳医疗保险费。缴费年限不足的，以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至最低缴费年限。按照国家相关规定办理提前退休手续的参保人员（不含退职和灵活就业人员），应以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至法定退休年龄，缴费年限不足的，还需补足至最低缴费年限。

　　第十三条 医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

　　第十四条 划入个人账户的划转比例为2.7%。在职职工的个人账户划入基数为单位与个人缴费基数，未退休的灵活就业人员个人账户划入基数为本人缴费基数，退休人员的个人账户划转基数为所在单位当年平均缴费基数，已退休的灵活就业人员的个人账户划转基数为其退休当年缴费基数。改制破产企业的参保人员个人账户执行原国有企业改革改制文件的规定。按湘劳社政字〔2007〕11号文件参保的困难企业职工和退休人员不建立个人账户。

第四章 医疗保险待遇

　　第十五条 城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

　　第十六条 城镇职工医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行国家、省、市相关规定。

　　第十七条 城镇职工医疗保险设置住院起付标准和统筹基金最高实际支付限额。

　　一个结算年度内本统筹地区内首次住院起付标准为三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元，以后每次住院起付标准为三级医院400元，二级医院300元，一级医院200元； 一个结算年度内首次转外住院的起付标准为1200元，以后每次转外住院起付标准为800元。

　　一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为25万元，其中基本医疗最高实际支付限额为8万元，超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决，大病医疗互助最高实际支付限额为17万元。

　　第十八条 参保人员在本统筹地区城镇职工医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为90%，个人自负10%，基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%，个人自负5%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

　　第十九条 参保人员生育发生的住院医疗费按本办法相关规定进行结算，个人不再承担住院费用起付线下的开支，生育门诊医疗费支付标准按相关规定执行。

　　第二十条 参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病种进行管理，特殊病种的具体范围及管理办法按相关规定执行。

　　第二十一条 参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，其发生的医疗费用按意外伤害医疗保险规定支付。

　　第二十二条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。

　　(1)省内异地联网结算医院的在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高15%。

　　(2)省外医院、省内异地非联网结算医院的在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高30%。

　　(3)因病情紧急等特殊情况未能及时办理转诊转院审批手续的，其发生的符合报账规定的住院医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高40%。

　　第二十三条 参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的，可申请办理长期异地居住手续。异地安置人员市内住院治疗的，按本办法规定核报；在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用，三级医院的医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高10%，二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。

　　第二十四条 参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的符合报账规定的住院医疗费用在本统筹地区规定的自负比例的基础上提高20%。

　　第二十五条 对城镇职工住院费用自负总额进行二次补助，补助标准为：一个结算年度内，参保人员住院医疗费（含特殊门诊）累计个人自负总额（全自费部分除外，全自费项目的确定以“三大目录”为准）在20000元以上部分补助50%，最高补助金额不超过15万元，所需资金从统筹基金中列支。

　　第二十六条 离休人员按国家、省、市有关规定享受医疗待遇。

　　第二十七条 一至六级革命伤残军人按国家、省、市有关规定享受基本医疗保险待遇。

　　第二十八条 国家公务员在参加医疗保险的基础上享受医疗补助政策；非公务员单位按有关规定享受补充医疗保险待遇。

　　第二十九条 省以上劳模、享受国家特殊津贴的参保人员，其政策内自负部分按公务员补助政策办理。

　　第三十条 有下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗保险基金支付范围：

　　（一）自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间；

　　（二）交通事故、医疗事故及其他责任事故;

　　（三）工伤、职业病的医疗和康复;

　　（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

　　（五）其他违法行为导致病、伤、残的;

　　（六）境外及港、澳、台地区就医的;

　　（七）在就医地非定点医疗机构就医的；

　　（八）无正当理由超过办理时限的;

　　（九）国家和省市有关政策规定的其他不支付费用的情形。

第五章 医疗服务管理

　　第三十一条 各级医疗保险经办机构根据有关规定与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议，规范医疗服务行为，对定点医疗机构实行目标管理考核。

　　第三十二条 城镇职工医疗保险定点医疗机构和协议零售药店应严格按照国家、省、市有关规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务，做好参保人员就医、购药管理服务工作。

第六章 医保基金管理

　　第三十三条 城镇职工医疗保险基金由以下四部分组成：

　　（一）用人单位和参保人员缴纳的医疗保险费；

　　（二）各级财政补助的城镇职工医疗保险费；

　　（三）城镇职工医疗保险基金的利息收入；

　　（四）其他渠道筹集的城镇职工医疗保险费。

　　 第三十四条 城镇职工大病互助基金由以下三部分组成：

　　（一）参保人员缴纳的大病互助费；

　　（二）城镇职工大病互助基金的利息收入；

　　（三）其他渠道筹集的城镇职工大病互助费。

　　第三十五条 城镇职工医疗保险基金和大病互助基金纳入财政专户管理，单独设账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　第三十六条 医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，足额列入同级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。

第七章 附则

　　第三十七条 随着经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等变化的需要，城镇职工医疗保险的有关政策经市人民政府批准可做相应调整。

　　第三十八条 本办法从2016年1月1日起施行，《永州市人民政府关于印发<永州市城镇职工医疗保险实施办法>的通知》（永政发〔2011〕13号）同时废止。

　　永州市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

　　第一条 为建立健全多层次的医疗保障体系，妥善解决城镇居民医疗保障问题，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　 第二条 坚持城镇居民基本医疗保险保障水平与经济发展水平相适应、保基本、广覆盖、可持续的方针。

　　第三条 城镇居民基本医疗保险按照 “市级统筹、属地管理、分级经办”的基本原则，实行“四统一分”的管理模式，即全市实行统一的医疗保险政策、业务经办管理、医保基金管理、网络管理平台，业务分级经办。

　　第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作，市医保经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。各县区（管理区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作，县区（管理区）医保经办机构具体经办所辖区域的城镇居民基本医疗保险业务。

　　财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户的管理，落实城镇居民基本医疗保险财政补助资金、困难居民补助资金和工作经费，做好基金运行的监管。

　　教育部门和各大中小学校负责做好学生参加城镇居民基本医疗保险的参保工作。

　　卫计部门负责医疗机构医疗服务的管理。

　　民政部门负责低保对象等参保对象的身份认定，协助做好低保对象、低收入家庭60周岁以上的老人等城镇困难居民的参保缴费工作。

　　残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定，协助做好重度残疾人员等参保对象的参保缴费工作。

　　发展改革、公安、审计、食品药品监督管理等部门按照各自的工作职责，协助做好城镇居民医疗保险工作。

　　各街道办事处、乡镇、社区负责所辖区域城镇居民参保缴费经办工作。

第二章 参保范围和对象

　　第五条 本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险：

　　（一）全市各类学校（包括各中小学校、职业高中、中专、技校、各高等院校和技师学院等）的学生，少年儿童；

　　（二）城镇非从业居民；

　　（三）参加城镇职工基本医疗保险确有困难的从业人员，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 基金筹集和管理

　　第六条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准自2016年度起暂定为：

　　（一）在校学生、少年儿童、非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年90元；

　　（二）其他城镇居民每人每年190元；

　　（三）城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的 “三无”人员免缴费。

　　第七条 城镇居民基本医疗保险参保人员享受财政补助的标准按照国家、省有关规定执行。

　　 第八条 市、县区政府（管理区）应将城镇居民基本医疗保险财政补助纳入年度财政预算，并于当年6月底以前拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。

　　第九条 低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、“三无”人员等城镇困难居民个人缴费的差额部分，在城市医疗救助资金中列支，由财政部门及时划拨至城镇居民基本医疗保险基金专户。

　　第十条 城镇居民基本医疗保险基金由以下四部分组成：

　　（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）财政补助的城镇居民基本医疗保险费；

　　（三）城镇居民基本医疗保险基金的利息收入；

　　（四）其他渠道筹集的城镇居民基本医疗保险费。

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独设账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

　　第十二条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级支付。建立城镇居民基本医疗保险风险储备金制度，风险储备金暂按基金年收入的3%逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，风险储备金及取得的利息，全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。城镇居民基本医疗保险基金出现的收支缺口，应先动用风险储备金，风险储备金不足支付时，由市、县区财政负责解决。

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险工作经费按不低于基金筹集总额的2%列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

　　第十四条 每年的8月1日至10月31日为城镇居民基本医疗保险集中缴费期间，参保人员在每年8月1日至10月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费，并享受下一年度的医疗保险待遇。在非集中缴费期间缴纳基本医疗保险费的，自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年12月31日。

　　第十五条 符合参保条件的新生儿在出生之日起三个月内缴纳当年基本医疗保险费的，自出生之日起享受医疗保险待遇，在出生之日起三个月后参保缴费的，自缴费的第四个月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第十六条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位在乡镇、社区劳动保障站（所）缴费参保，在校学生也可以所在学校为单位组织缴费参保。

第四章 保障待遇

　　第十七条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

　　第十八条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和参保人员共同负担，不建立个人账户。

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。

　　一个结算年度内每次住院的起付标准为：市内三级医院600元，市内二级医院400元，市内一级医院200元，转外医院为1000元。

　　一个结算年度内城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元（包括本办法第二十一条规定的意外伤害一次性补偿金）。

　　第二十条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合规定的住院医疗费用，其金额在起付标准以下的部分由个人自负，起付标准以上的部分，由统筹基金和个人共同负担：

　　（一）市内一级医院（含社区卫生服务机构）基金支付85%；

　　（二）市内二级医院基金支付80%；

　　（三）市内三级医院基金支付75%；

　　（四）省内异地联网结算医院（含艾滋病、结核病、精神病等指定专科医院）基金支付55%，省外医院和省内异地非联网结算医院基金支付45%；

　　（五）因病情紧急等特殊情况未能及时办理转诊转院审批手续的，其发生的符合报账规定的住院医疗费用基金支付35%。

　　统筹基金最高支付限额以上的部分，由个人自负。

　　第二十一条 学生、儿童发生无第三方责任人的意外伤害事故，直接导致死亡的，统筹基金一次性补偿10000元。

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹制度。参保人员在实行即时结算联网管理的二级以下定点医疗机构发生的门诊医疗费统筹基金支付50％。一个结算年度内的门诊医疗费统筹基金最高支付限额为每人每年200元,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保人员个人负担。

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行国家、省、市相关规定。

　　第二十四条 各级医疗保险经办机构根据有关规定与定点医疗机构和协议管理药店签订服务协议，规范医疗服务行为，对定点医疗机构实行目标管理考核。

　　第二十五条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和协议管理药店应严格按照国家、省、市有关规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务，做好参保人员就医、购药管理服务工作。

　　第二十六条 参保人员下列情形所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间；

　　（二）交通事故、医疗事故及其他责任事故；

　　（三）工伤、职业病的医疗和康复；

　　（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；

　　（五）其他违法行为导致病、伤、残的；

　　（六）境外及港、澳、台地区就医的；

　　（七）在就医地非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；

　　（八）无正当理由超过办理时限的；

　　（九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

第五章 附 则

　　第二十七条 随着经济发展和基本医疗保险费用变化的需要，城镇居民基本医疗保险的有关政策经市人民政府批准可作相应调整。

　　第二十八条 本办法从2016年1月1日起施行。《永州市人民政府关于印发<永州市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（永政发〔2011〕14号）同时废止。

　　 抄送：市委各部门，军分区司令部。

　　 市人大常委会办公室，市政协办公室，市中级人民法院，

　　 市人民检察院。

　　 永州市人民政府办公室 2015年10月30日印发