设置单位(人):                地址:

　　联系人：                     联系方式：

申

请

核

定

项

目

　　名    称：

　　类    别：

　　选    址：

　　所有制形式：

　　经营性质：

　　床位(牙椅)：

　　服务对象：

　　诊疗科目：

　　投资总额：

　　其  他：

　　提交文件目录:

　　(1)选址报告;                         (    )

　　(2)可行性研究报告;                   (    )

　　(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;   (    )

　　(4)

　　(5)

　　(6)

　　(7)

　　(8)

　　法定代表人（主要负责人）：

　　备注

设置所在地市、县（区）

卫生局

意  见

签字：                     年    月    日

审 查

人  员

意  见

签字：                     年    月    日

主 管

领 导

意 见

签字：                    年    月    日

厅（局）长

核  批

　　签字：                    年    月    日

设置单位(人)

　　地       址

　　资金总额:                     万元。

　　其    中: 固定资金:           万元；流动资金：          万元

固定资金来源

构成和数额

流 动 资 金

来源和数额

主 管 财 务

单 位 证 明

　　 经审查，情况属实，同意将固定资金          万元和流动资金          万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

　　负责人签字：          

　　年   月   日（公章）

财政部门

或其认定

部门意见

　　审查意见：

　　负责人签字：         

　　年    月   日（公章）

附    注

　　流动资金来源按照会计科目具体项目填写