一、城乡居民健康档案管理　

服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。　

服务内容：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。　

二、健康教育　

服务对象：辖区内居民。　

服务内容：　

1．宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。　

2．对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。　

3．开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。　

4．开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。　

5．开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。　

6．开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。　

7．宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。　

三、预防接种　

服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。　

服务内容：预防接种管理、预防接种、查漏补种、疑似预防接种异常反应处理。　

四、0－6岁儿童健康管理　

服务对象：辖区内居住的0～6岁儿童。　

服务内容：　

1．新生儿家庭访视：为新生儿建立《0～6岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。　

2．新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在社区卫生服务中心进行随访。　

3．婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，分别在2～3月龄、5～6月龄、8～9月龄、11～12月龄、1岁5～6月、1岁11月～2岁0月、2岁5～6月、2岁11月～3岁0月时进行健康随访。在8－12月龄进行儿童发育筛查。在婴幼儿6～9、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。从6月龄起至3岁，每年进行一次听力筛查。　

4．学龄前儿童健康管理：为3～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。　

5．健康问题处理：对发现的维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、营养不良、超重、肥胖等进行登记管理，其中部分疾病按相应要求做专案管理，必要时转诊。　

五、孕产妇健康管理　

服务对象：辖区内居住的孕产妇。　

服务内容：　

1．孕早期健康管理：孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。　

2．孕中期健康管理：孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。　

3孕晚期健康管理：督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访；对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。　

4．产后访视：乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。　

5．高危孕产妇管理：按《高危孕产妇管理要求》对高危孕妇《北京市高危孕产妇管理登记册》进行登记管理，实行定期随访；按高危妊娠的程度实行分类、分级管理，如上报、追访及转诊。　

六、老年人健康管理服务　

服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。　

服务内容：　

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导、在社区卫生服务中心为提供优先就诊和出诊服务。　

七、慢性病患者健康管理　

服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者、35岁及以上2型糖尿病患者。　

服务内容：　

1．筛查　

（1）35岁及以上常住居民每年首诊测血压；　

（2）诊疗中发现的高危人群建议其定期筛查；　

（3）诊疗服务中发现血压、血糖异常患者预约其复查；　

（4）原发性高血压患者、确诊的2型糖尿病患者纳入社区管理；　

（5）发现继发高血压患者、其他类型糖尿病，或是存在危急情况，需转诊。　

2．随访评估并进行分类干预　

（1）高血压、糖尿病患者首诊应书写规范的首诊病历（SOAP），并进行随访评估，确定危险分级，并进行分类干预；　

（2）每年提供至少4次面对面的随访，对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。按照《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访，随访记录录入健康档案和信息系统；　

（3）管理的糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测；　

（4）发现血压、血糖控制不满意，结合患者是否出现药物不良反应和新的并发症，或是原有并发症加重，应建议转诊上级医院，并在2周内随访转诊情况；　

（5）管理患者要进行有针对性的健康教育；　

（6）未能按照要求接受随访的社区管理患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。　

3．健康体检　

管理的高血压、糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查（与随访相结合），包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。　

八、重性精神疾病患者管理　

服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。　

服务内容：　

1．患者信息管理：在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。　

2．随访评估：对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，对基本稳定和不稳定的重性精神疾病（严重精神障碍）患者增加4次随访。每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。　

3．健康教育、康复指导：每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。　

4．分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分级干预。　

5．健康体检：在患者病情许可的情况下，每年进行1次健康检查。　

九、传染病和突发公共卫生事件报告和处理　

服务对象：辖区内服务人口。　

服务内容：　

1．传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理　

2．传染病和突发公共卫生事件的发现、登记　

3．传染病和突发公共卫生事件相关信息报告　

4．传染病和突发公共卫生事件的处理　

5．协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。　

十、结核病患者管理　

服务对象：辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）。　

服务内容：　

1．可疑者推介转诊　

首诊医生在诊疗过程中发现（疑似）肺结核患者后，及时对患者进行健康教育并将其转诊到属地结核病定点医疗机构；对于没有检查能力的机构，首诊医生发现肺结核可疑症状者时，及时对患者进行健康教育并将其推介转诊到属地结核病定点医疗机构；按照属地结防机构的部署，对辖区内非结防机构报告（疑似）肺结核患者开展追踪工作，督促其及时到结核病定点医疗机构就诊。　

2．患者随访管理　

按照属地结防机构的部署，对辖区内确诊的肺结核患者开展督导服药管理工作，包括培训家庭督导员、定期对患者进行访视掌握患者服药及不良反应发生情况、督促患者进行按期复诊及开展相关检查等，保证其规律全程完成抗结核治疗。　

十一、卫生监督协管服务　

服务对象：辖区内居民。　

服务内容：　

1．公共场所卫生服务　

协助卫生监督机构对公共场所进行巡查，发现异常情况及时报告；协助卫生监督机构对公共场所从业人员开展业务培训。　

2．饮用水卫生安全巡查　

协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。　

3．学校卫生服务　

协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。　

4．非法行医和非法采供血信息报告　

定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。　

十二、中医药健康管理　

服务对象：辖区内65岁及以上居民和0～36个月儿童。　

服务内容：　

1．重点人群中医药健康管理　

针对社区老年人、妇女、儿童等重点人群制定中医药养生保健方案，指导开展具有中医药特色的养生保健活动，并在居（村）民健康档案中予以记录；每年为65岁及以上常住居民提供1次中医药健康管理服务，并在居民健康档案中予以记录；在儿童6、12、18、24、30、36月龄对儿童家长进行儿童中医药健康指导，并在儿童保健手册中予以记录。　

2．重点慢病管理　

开展不少于4种慢性病患者健康管理服务，针对社区相关危险因素进行群体/个体中医药行为干预措施，并在居（村）民健康档案中予以记录。　

3．中医健康教育　

对居民开展养生保健知识宣教，每年提供不少于6种有中医药内容的文字资料；播放不少于3种有中医药内容的音像资料，每周播放不少于3次；机构宣传栏每年至少宣传4次中医药健康教育内容；开展公众中医药健康咨询活动，每年不少于2次；定期举办健康知识讲座，每年举办中医药健康知识讲座不少于4次。