一、湖南省医保支付资格管理制度何时试行？

    答：从2025年3月1日起，依据《国家医保局  国家卫生健康委  国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2025〕4号），对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

    二、建立医保支付资格管理制度的总体思路是什么？

    答：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。通过梯度记分达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为的发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障公民医疗保障合法权益。

    三、建立医保支付资格管理制度需要重点解决的难题是什么？

    答：近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守信者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守信医务人员的保护。

    四、医保支付资格管理制度对医务人员的主要影响是什么？   

    答：根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

    五、登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗？

    答：一般不会。登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

    六、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

    答：主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。

    七、相关人员的医保支付资格如何获取？

    答：第一步协议签订：定点医药机构与医保经办机构签订服务协议；

    第二步服务承诺：定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。

    第三步登记备案：定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员开展登记备案相关工作，并取得全国统一的医保信息业务编码。

    第四步状态维护：①登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。②登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形除外，提供医药服务发生的医保费用，医保经办机构不予结算。

    八、相关责任人员的责任认定原则是什么？

    答：医保部门对相关责任人员的责任作出认定时，应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定（详见湘医保发〔2025〕4号文件附件2）。

    一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

    重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

    主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

    对同一医保基金使用违法违规负面行为负一般责任者、重要责任者、主要责任者，应按对应记分档次内从低到高记分。比如认定某一违规行为的记分档次为1—3分，则该违规行为的一般责任者记1分，重要责任者记2分，主要责任者记3分。

    九、医疗组内多名医生出现某类违规违约行为，为何由医疗组长承担责任？

    答：如果重复收费、超标准收费或分解项目收费等行为是依据医嘱收的，原则上由开具医嘱、处方的医生承担责任；如果医疗组内有多人出现某类违规违约行为，根据三级查房制度，医疗组长的指导、管理是有问题的，应由医疗组长承担责任，开具医嘱、处方的医生可以不承担责任。

    十、动态记分管理有哪些主要规定？

    答：动态记分管理有以下9条主要规定。

    1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

    2.记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

    3.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。

    4.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。

    5.多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。

    6.记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

    7.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

    8.一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

    9.一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

    十一、如何避免记分与处理面过大？

    答：医保部门应将记分范围严格限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

    十二、什么是梯度式记分管理？

    答：医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

    十三、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？

    答：修复途径有以下5种途径：

    1.在医保部门建立的支付资格记分修复管理信息平台上，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员在线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分，其中：81—85分减免1分，86—90分减免2分，91—100分减免3分。

    2.相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分。

    3.相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分。

    4.相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。

    5.相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，1次减免2分，受到市级、县级医保部门表彰的，1次减免1分，最多不超过4分。

    十四、医保支付资格管理与医疗保障信用管理有何关系？

    答：1.共同点：各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系，应为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

    2.不同点：①管理对象有差异：医疗保障信用主体有机构和人员两大类，医保支付资格管理只有人员一类。②侧重点不一样：医疗保障信用管理以激励为主，惩戒为辅；医保支付资格管理以警示教育为主，激励为辅。③除定点医疗机构医保医师信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内将其纳入依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。

    十五、定点医药机构在贯彻落实医保支付资格管理制度中，需要做哪些主要工作？

    答：1.主体责任：及时主动落实好自我管理的主体责任，建立健全智能审核和监控事前提醒工作管理制度，不断探索“源头治理”机制，努力做到防患于未然。

    2.夯实基础：加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通；按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作；并向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。

    3.宣传教育：开展医疗保障相关法律法规和政策的培训。相关人员一个自然年度内记分累计达到1—3分的，由相关责任人员所在部门负责人进行谈话提醒；一个自然年度内记分累计达到4—6分的，由相关责任人员所在定点医药机构医保部门负责人进行谈话提醒；一个自然年度内记分累计达到7—8分的，由相关责任人员所在定点医药机构分管领导进行谈话提醒。

    4.患者权益：在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内，应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。对坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销（急诊、抢救等特殊情形除外）。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。

    5.异议申诉：对医保经办机构认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，应在收到有关通知书后10个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。