永州市医疗救助实施细则

第一章　总  则

第一条　为进一步健全完善医疗救助制度，规范全市医疗救助政策，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号）等文件精神，结合工作实际，制定本实施细则。

第二条　医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

第三条　医疗救助遵循下列基本原则：

（一）坚持政府主导、部门协作，构建良好工作格局；

（二）坚持收支平衡、保障适度，救助水平与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持多措并举、分层保障，医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；

（四）坚持公平公正、依法公开，主动接受各方监督；

（五）坚持市级统筹、分级管理，合理划分市县权责。

第四条　各级各部门职责如下：

（一）市人民政府负责统筹全市医疗救助工作，根据国家和省有关规定，合理确定全市医疗救助具体政策，规范工作流程；

（二）县市区人民政府（管理区、永州经开区管委会，下同）负责实施本地区医疗救助工作；

（三）乡镇人民政府（街道办事处，下同）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

（四）医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施；

（五）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（六）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；

（七）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

（八）退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认； 

（九）残疾人联合会根据全国残联信息化服务平台统计信息确认持证残疾人残疾类别、等级等基础信息；

（十）卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

（十一）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

第二章　医疗救助对象范围

第五条　医疗救助对象分为三类：

（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

第六条　第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

（一）向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

第三章　医疗救助方式和标准

第七条　医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额，根据经济社会发展水平逐步提高标准。

第八条　医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用（危急重症抢救、长期外地居住患者除外）；

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（四）法律法规及政策规定的其他情形。

第九条　参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

第十条　住院医疗救助。救助对象年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

（一）一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

（二）二类救助对象：起付线为1200元（以后年度根据实际情况动态调整），按照70%比例给予救助。

（三）三类救助对象：起付线为6000元（以后年度根据实际情况动态调整），按照50%比例给予救助。

（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

第十一条　门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人年度累计门诊政策范围内自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。 

（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人政策范围内自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人政策范围内自负医疗费用按照50%比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。患恶性肿瘤放（化）疗期、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病病种，需要长期门诊治疗的（药店购药除外），按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

第十二条　再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内年度累计个人负担医疗费用超过6000元（以后根据实际情况动态调整），且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。

第四章　医疗救助的申请、确认和结算支付

第十三条　一类、二类救助对象由县级医疗保障部门在医保系统中标识身份，市域内就医凭本人身份证和相关资料在协议医疗机构直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助资金支付的费用，由医保协议医疗机构按规定即时结算。经转诊程序到市域外医疗机构就医的，由一类、二类对象提供必要的病史资料、转诊审批材料、医疗费用结算材料、社保卡和身份证明等资料，向所在乡镇（街道）提出书面申请，经县级医疗保障部门审核后按规定报销医疗救助费用；一类、二类救助对象认定地和户籍地不一致的，向认定地所属乡镇（街道）提出救助申请。

第十四条　第三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。第三类救助对象和再救助对象申请医疗救助流程如下：持相关证件和民政、乡村振兴部门认定证明材料，提供本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，乡镇（街道）在受理医疗救助申请后的10个工作日内完成入户调查和基础资料审核；县级医疗保障部门接到申报材料后，在10个工作日内完成审核。县级医疗保障部门在完成审核后10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

乡镇人民政府应当在每季度末，根据县级医疗保障部门当季审批的救助对象救助实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。

如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。

第十五条　三类救助对象达到一类、二类救助对象纳入标准，自纳入当日起按一类或二类救助对象救助标准给予医疗救助，不重新计算起付线和救助限额；三类救助对象每年首次申请医疗救助时，应重新进行调查认定。

第十六条　一类、二类救助对象在市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，应由医疗救助资金支付部分，医保协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。

第十七条　各地要依托国家医保信息系统平台，建立医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。

第五章　资金筹集与管理

第十八条　医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

第十九条　市级财政部门会同医疗保障部门根据《湖南省医疗救助补助资金管理办法》（湘财社〔2021〕1号）等有关文件规定，按照因素法分配市本级及辖区医疗救助资金。

第二十条　各地要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现全市范围内政策、管理、服务基本统一。

第二十一条　各地应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。资助救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，县级医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，医疗保障部门提出申请，经财政部门审核后由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医疗保障部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。对按政策规定应当通过财政补贴资金“一卡通”系统发放的医疗救助资金，应严格通过“一卡通”系统发放。

第六章　保障措施

第二十二条　各县市区人民政府要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

第二十三条　建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十四条　医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由医疗保障部门全额追缴并处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章　附  则

第二十五条　医疗救助申请表、资料清单、入户调查报告等，由市级医疗保障部门根据本实施细则另行制发。

第二十六条　本实施细则自2022年1月1日起施行。以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。