YZCR-2013-01010

永政办发〔2013〕15号

永州市人民政府办公室

关于开展城乡居民大病保险工作的通知

各县区人民政府，各管理区，市政府各委局、各直属机构：

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，经市人民政府同意，自2013年起在全市开展城乡居民大病保险工作，现就有关事项通知如下：

一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对城乡居民大病患者基本医疗保障补偿之外自负的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。近年来，随着我国全民医保体系的初步建立，全市城乡居民有了基本医疗保障，但由于当前城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低，城乡居民对大病医疗费用负担重反映强烈，迫切希望开展城乡居民大病保险工作。开展这项工作，是减轻城乡居民大病医疗费用负担，解决“因病致贫、因病返贫”问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。2013年按“20元/人/年”的标准筹集。今后年度根据运行情况，结合全市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定城乡居民大病保险的筹资标准，实行一年一定。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中提取筹集，城镇居民医保和新农合基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。城镇和农村居民除按省、市政府确定的缴费标准缴费外，不再额外缴费。

（三）资金管理。城乡居民大病保险基金的使用管理实行“分开管理，单独核算，各负盈亏”，符合新农合与城镇居民医保基金管理的有关规定，自觉接受财政、审计等部门的监督。

（四）统筹层次和范围。全市城乡居民大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。鉴于当前新农合未实行市级统筹，各县区（管理区）从新农合基金中划出的大病保险资金应由承办城乡居民大病保险的市级商业保险机构统一管理使用，以确保农村人口较少地区的新农合大病患者能够享受到同等的大病保险保障待遇。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。全市大病保险保障对象为本市城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。

（二）保障范围。全市大病保险的保障范围要与其城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。“高额医疗费用”是指城乡居民个人自负总额在8000元以上的合规医疗费用；“合规医疗费用”是指实际发生的、合理的住院医疗费用（政策规定不予补偿的自费项目除外）。

（三）保障水平。全市城乡居民大病保险实行统一的补偿标准和统一的补偿实施方案，由市卫生、人社、财政等部门会同有关商业保险机构根据各县区（管理区）的情况测算制定。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于50%，并随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

各县区（管理区）应做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免“因病致贫、因病返贫”问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城乡居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革等部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序，由市人民政府组织实施。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。要不断完善合同内容，制定全市统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，承办大病保险的商业保险机构可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。要发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。要与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

承办城乡居民大病保险的商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式加强监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，及时处理违法违约行为。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门要按规定严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地要将与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

六、工作要求

（一）加强领导，认真组织实施。各级各有关部门要充分认识开展大病保险的重要性，上下联动，精心谋划，周密部署，先行试点，逐步完善。

（二）稳妥推进，注意趋利避害。各级各有关部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，共同探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。要注意总结经验，及时研究解决发现的问题。

（三）统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地要在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政、保监等部门组成的大病保险工作协调推进机制。卫生、人力资源和社会保障、财政、保监等部门要按职责分工，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力，抓好落实。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

（四）注重宣传，做好舆论引导。各地要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

永州市人民政府办公室

2013年4月28日