永政函〔2013〕221号

永州市人民政府

关于实施农村居民大病保险的通告

　　为完善农村居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高大病保障水平，根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，结合我市实际，市政府决定从2013年开始实施全市农村居民大病保险。现将有关事项通告如下：

　　一、农村居民大病保险，是在新型农村合作医疗（简称“新农合”）基本医疗保障的基础上，对参合农民因大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排, 是对新农合制度的拓展延伸和有益补充，是有效解决参合农民“因病致贫，因病返贫”问题的新举措。

　　二、农村居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办，由市政府招标确定承办大病保险的商业保险机构。永州市卫生局作为本市农村居民大病保险的投保人。在本市各县区（含管理区，下同）参加新农合的人员为被保险人。

　　三、通过市政府组织招标，中标承办2013年度全市农村居民大病保险的保险公司分别为中国人寿保险股份有限公司永州分公司和中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司。其中，中国人寿保险股份有限公司永州分公司承办宁远县、蓝山县、新田县、道县、江永县、江华瑶族自治县及回龙圩管理区的农村居民大病保险；中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司承办冷水滩区、零陵区、祁阳县、东安县、双牌县及金洞管理区的农村居民大病保险。

　　四、大病保险资金按政策从全市各统筹地区的新农合基金中提取，筹资标准实行一年一定，2013年按20元/人标准筹资。大病保险资金以县区为单位统一提取上缴到市财政设立的农村居民大病保险资金账户，实行专账管理、管办分开、封闭运行、专款专用。

　　五、全市农村居民大病保险实行市级统筹、统一补偿政策，大病保险补偿起付线为8000元，对新农合补偿后由参合农民负担的合规医疗费用达到8000元以上的给予大病保险补偿。农村居民大病保险的合规医疗费用，是指实际发生的、符合新农合补偿范围的医疗费用（本年度多次住院的合规医疗费用可累加计算）。

　　六、农村居民大病保险补偿比例如下：参合农民负担的合规医疗费用8000元以上至1万元的补偿比例为50%；1万元以上至3万元的补偿比例为55%；3万元以上至6万元的补偿比例为60%；6万元以上至9万元的补偿比例为65%；9万元以上至12万元的补偿比例为70%；12万元以上至15万元以内的补偿比例为75%；15万元及以上的补偿比例为80%。大病保险补偿费用的计算公式是：大病保险补偿费用=（参合患者住院合规医疗费用-新农合补偿费用-大病保险起付线）×补偿比例。

　　七、下列情形所发生的自负医疗费用，不列入大病保险补偿范围：

　　（一）一般门诊、急诊费用；

　　（二）有责任方意外伤害的医疗费用；

　　（三）不符合新农合政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用。

　　八、承办大病保险的商业保险公司应认真履行承办职责，加强与新农合经办服务的衔接，健全服务网络，优化服务流程，提供“一站式”大病保险即时结算服务，并向社会公开大病保险的管理制度、结算收支情况和咨询、投诉受理等信息，接受有关部门监管和社会监督。

　　九、被保险人申办大病保险补偿时，须提供真实、齐全的大病保险补偿资料（与申办新农合补偿的资料相同）。凡弄虚作假骗取大病保险补偿资金的，依法依规追究责任。

　　十、大病保险期限为每年的1月1日起至12月31日止，一年为一个参保结算年度。2013年度的大病保险补偿从2013年1月1日算起，2013年前阶段已发生的大病医疗合规费用，由承办大病保险的商业保险公司予以追补。

　　十一、被保险人一个年度内的大病保险补偿，如果在当年12月31日前未及时办理补偿手续，最迟应在下一年度3月底前办理完毕。

　　十二、大病保险补偿资金采取银行转账方式给付。被保险人在本市内的新农合定点医疗机构住院，其新农合补偿属“即时结报”的，则一并办理大病保险补偿（有关费用先由定点医疗机构垫付，然后由承办大病保险的商业保险公司按月支付给相应的定点医疗机构）。除此以外的大病保险补偿，统一到承办大病保险的商业保险公司与被保险人参合地的县级新农合管理办公室衔接设立的服务点“一站式”办理。

　　 永州市人民政府

　　 2013年12月27日