一、政策背景

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求：“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局 关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）要求各市州在2020年4月底前出台基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法。

2019年全年我市基本医疗保险参保人数为556.04万（其中城镇职工医保参保人数为38.64万，城乡居民医保参保人数为517.4万），2019年全年基金收入（含城镇职工个人账户）为573560.75万元，基金支出为486161.68万元，全市医保基金整体保持收支平衡，但13个统筹区共有5个县区（管理区）出现当期亏损（其中城镇职工医保为蓝山县和金洞管理区，城乡居民医保为东安、双牌和江华县），有5个县区（管理区）出现累计亏损（其中城镇职工医保为蓝山、江永和道县，城乡居民医保为冷水滩区和金洞管理区），区域性亏损态势明显。做实市级统筹有利于增强基金共济能力，保障基金安全平稳运行。

我市基本医疗保险已基本实现统一，但随着区域性亏损凸显，部分县区亏损风险加大，请求下调医保待遇。而人民群众对建立更公平、更全面、更可持续的医疗保障制度的呼声很高，区域性下调医保政策待遇容易引发攀比、造成矛盾。

二、文件起草过程

2019年9月成立市医疗保障局市级统筹筹备工作领导小组，开展市级统筹前期调研和准备工作，并赴广东清远专题调研学习市级统筹改革经验。2020年2月组织开展起草工作；3月初，我局根据各县区医保部门和市直有关部门意见，结合我市实际，起草了《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施办法（初稿）》。3月17日，市政府副市长谢景林同志带领我局主要负责人赴省医保局汇报我市市级统筹前期进展和我市实施办法起草有关情况；3月25日，我局印发《关于征求对〈全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施办法〉（征求意见稿）的函》，广泛征求市财政局、市税务局、市卫健委及各县区意见（县区相关部门意见由县区医保部门汇总提出）。4月10日，综合各方意见，经我局召开局务会研究，形成了《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施办法（拟送审稿）》，并通过廉洁性评估和合法性审核。4月25日晚，市委常委、常务副市长杨昶同志召集市医保局和市财政局主要负责人就我市全面实行市级统筹面临的问题和应对举措进行了专题研究。我局按照会上的意见对实施办法做了进一步的修改完善，形成了《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施办法（送审稿）》，呈请市政府市长办公会议研究通过，于2020年4月29日印发。

三、文件主要内容

《办法》严格按照省里文件要求，结合我市工作实际，进行了细化。

（一）关于统筹内容

1.统一基本政策。为解决县级统筹带来的制度碎片化问题，《办法》按照省里要求，对具体政策范围进行了明确，提出统一我市城乡居民医保、城镇职工医保、大病保险、生育保险筹资征缴、待遇支付、政策标准等，统一制定我市医疗服务项目价格标准和意外伤害经办服务管理，为建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系奠定基础。

2.统一基金管理。按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的原则，《办法》实行市级统收、市级统支、市级预决算管理，细化财政专户管理要求。同时提出由市医疗保障局会同市财政局、市税务局根据各县区（管理区）近三个年度的基金收支情况，统一编制下年度全市基金收支预算草案，按程序报批后执行。

3.统一业务流程。《办法》按省里要求，提出制定全市统一的参保登记、缴费申报、基金征缴等经办工作程序和服务标准，统一协议管理，有效解决重复参保，促进经办服务规范高效。

4.统一信息系统。我市已实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接，并建有全市统一的医保系统。下一步将配合省医保局加快建设覆盖各级医保经办机构、协议医疗机构和协议零售药店的信息网络平台建设，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力支撑。

（二）关于市县管理责任

《办法》对市县管理责任进行了明确。市级主要负责指导管理各项医保业务，制定业务经办工作流程和服务规范，按规定落实基金监管，健全基金风险预警和调控机制，负责基金预决算管理，并对县区医保工作实行目标考核等；县级主要负责完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务，负责本行政区域内经办服务，严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全等。

（三）关于遗留问题的处理

对各县区（管理区）基金运行情况进行全面审计和清算，经审计后，各县区（管理区）累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县区基金结余科目。《办法（送审稿）》明确市级统筹前的历史遗留问题由各县区人民政府负责，区分情况妥善处理，并对处理时限提出具体要求。

（四）关于市级风险储备金

《办法》研究提出建立风险储备金制度。根据2020年度基金决算情况，按2020年度筹资总额的10%建立风险储备金。具体管理办法由市医疗保障局商市财政局制定，报市政府同意后实施。

（五）关于基金缺口的责任分担

《办法》提出实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通过本县区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县区累计结余基金解决，不足部分由各县区人民政府补足（对县区人民政府未能及时补足的，市医疗保障局将在下一个季度相应核减拨付费用）。

（六）关于实施步骤

按照省里要求，结合我市实际，《办法》对重要时间节点进行了明确：4月30日前，对各县区（管理区）基金运行情况进行全面审计和清算，全面摸清底数，查实相关历史遗留问题；6月30日前，各县区人民政府要将遗留问题清单和处理办法，报市医疗保障局备案；7月31日前，各县区（管理区）按照基金统收项目将累计结余基金统一归集上解至市级财政专户，计入各县区基金结余科目；8月31日前，建立目标考核管理制度、基金缺口评估办法和市级风险储备金制度；9月1日起，全面实现市级统筹。

（七）关于组织领导

1.加强组织领导。《办法》提出成立永州市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组：由市人民政府市长任组长，分管财政和医疗保障工作的副市长任副组长，市医疗保障局、市财政局、市审计局、市卫健委和市税务局为成员单位。领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局。《办法》对各成员单位的职责进行了明确。各县区（管理区）相应成立领导小组和工作机构。

2.压实县区责任。《办法》要求建立健全目标考核管理制度，年初下达考核任务，对县区基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，压实县级管理责任，并强化考核结果运用。